Rak tarczycy u kobiet w ciąży - diagnostyka i leczenie

Rak tarczycy jest drugim po raku piersi najczęściej rozpoznawanym podczas ciąży nowotworem złośliwym . Wyróżniamy raki zróżnicowane tarczycy (rak brodawkowaty i pęcherzykowy), raka rdzeniastego oraz raka anaplastycznego, które charakteryzują się odmiennym przebiegiem klinicznym i rokowaniem. Rozpoznanie choroby nowotworowej u ciężarnej stanowi wyzwanie dla lekarza, ponieważ w podejmowaniu decyzji należy uwzględnić zarówno dobro matki, jak i płodu. Postępowanie zależy od rodzaju nowotworu oraz stopnia zaawansowania choroby nowotworowej. Odrębnym tematem jest planowanie ciąży przez pacjentkę z rakiem tarczycy rozpoznanym przed ciążą.

Jak przebiega diagnostyka raka tarczycy u kobiet w ciąży?

W czasie ciąży gruczoł tarczowy powiększa swoją objętość o 30%. Stężenie hormonu tyreotropowego (TSH, thyroid stimulating hormone) najpierw obniża się, a następnie powraca do normy. Do powyższych zmian dochodzi wskutek rosnącego stężenia ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG, human chorionic gonadotropin) oraz krążących estrogenów — hCG stymuluje receptory TSH i w ten sposób zwiększa aktywność gruczołu tarczowego. Wpływ estrogenów na tarczycę jest dwojaki: pośredni, poprzez zwiększenie stężenia globuliny wiążącej tyro­ksynę (TBG, thyroxine-binding globulin), i bezpośredni, poprzez receptory estrogenowe (ER, estrogen receptor) znajdujące się na komórkach tarczycowych. Te wewnątrzkomórkowe receptory jądrowe (ER alfa i ER beta) obecne są zarówno w komórkach zdrowych, jak i nowotworowych. Estradiol, wiążąc się z ER alfa, zwiększa proliferację komórek, z kolei receptory beta hamują ten efekt i indukują apoptozę. Badacze sugerują związek ekspresji receptorów estrogenowych z przebiegiem choroby.
Nowotwór tarczycy uważa się za związany z ciążą, gdy jest on rozpoznany w czasie ciąży lub w ciągu roku po porodzie. Ciąża nie wpływa negatywnie na czas przeżycia całkowitego. Dane na temat odsetka nawrotów i śmiertelności związanej z postępem choroby w związku z ciążą nie są jednoznaczne. Ciąża powoduje wzrost wielkości ognisk raka mikrobrodawkowatego.
Zmiany guzkowate tarczycy są dość częstym zjawiskiem w ciąży: pojawiają się de novo lub powiększają się istniejące wcześniej. W obszarach od nieznacznego do umiarkowanego niedoboru jodu częstość występowania guzków tarczycy w ciąży kształtuje się na poziomie od 3 do 21%. U ciężarnej zmiana o charakterze guzka tarczycy podlega diagnostyce podobnej jak poza ciążą, z wyjątkiem obrazowania z użyciem pierwiastków radioaktywnych. Oznacza się stężenia TSH, wolnej tyroksyny (fT4, free thyroxine) w surowicy krwi oraz ocenia się strukturę gruczołu w badaniu ultrasonograficznym (USG). Wskazania do biopsji cienkoigłowej nie różnią się od wskazań dla populacji ogólnej i są zgodne z rekomendacjami National Comprehensive Cancer Network (NCCN) i American Thyroid Association (ATA). W badaniach retrospektywnych odnotowywano od 12% do 43% zmian nowotworowych rozwijających się na podłożu istniejących zmian łagodnych. W jednym badaniu prospektywnym nie stwierdzono żadnego przypadku nowotworu rozwijającego się na podłożu zmian łagodnych.
Odrębne zagadnienie stanowi możliwy wpływ ciąży na przebieg choroby, rokowanie i ryzyko nawrotu u pacjentek leczonych uprzednio z powodu raka tarczycy. Ryzyko nawrotu jest niskie w grupie kobiet bez pozostałości ognisk nowotworu i z niskimi stężeniami tyreoglobuliny (Tg, thyroglobulin). Według Bodaka ciąża nie powodowała zmian w przypadku zróżnicowanego raka tarczycy. Jeśli obecne są strukturalne czy biochemiczne wykładniki przetrwałego nowotworu brodawkowatego w czasie koncepcji, może dojść do progresji choroby w przebiegu ciąży. U pacjentek ze stale podwyższonym stężeniem Tg lub stwierdzanym w USG przetrwałym procesem chorobowym powinno się wykonywać przynajmniej raz w trymestrze kontrolne badania USG i oznaczać stężenie Tg.
Po wykryciu palpacyjnym zmiany należy wykonać badanie USG. Następujące cechy guza są podejrzane: nieregularne i hipoechogenne marginesy, zwiększone unaczynienie wewnętrzne, obecność limfoadenopatii i mikrozwapnień. Biopsja cienkoigłowa z następowym badaniem cytologicznym przy użyciu klasyfikacji Bethesda stanowi złoty standard. Procedurę należy powtórzyć w przypadku niekonkluzywnego wyniku.
U kobiet w ciąży, ze względu na swobodną absorpcję pierwiastka przez tarczycę płodu i możliwą indukcję raka tarczycy u potomstwa, obrazowanie tarczycy z użyciem radiojodu jest przeciwwskazane. Alternatywą dla izotopu jodu I131 może być technet (99Tc) lub I123.

Jak przebiega leczenie raka tarczycy u kobiet w ciąży?

Nowotwór tarczycy nie stanowi wskazania do terminacji ciąży. Subtotalna lub totalna tyroidektomia stanowi pierwotne leczenie chirurgiczne nowotworów tarczycy. Przy rozpoznaniu nowotworu typu pęcherzykowego należy rozważyć operację u ciężarnej. Przy zróżnicowanym nowotworze rekomendowane jest odroczenie zabiegu do momentu porodu. W przypadku odłożenia zabiegu w czasie konieczne jest monitorowanie nowotworu za pomocą USG w każdym trymestrze. Jeżeli rozmiary guza pozostaną niezmienione, należy ustalić terapię pozwalającą na utrzymanie TSH w przedziale 0,1–1,5 mU/l.
W przypadku szybkiego wzrostu guza na początku ciąży, pojawienia się przerzutów do węzłów chłonnych, cech wzmożonej złośliwości histologicznej lub objawów uciskowych należy rozważyć operację w II trymestrze ciąży. Takie postępowanie uważa się za bezpieczne zarówno dla matki, jak i dla płodu. Według niektórych autorów zabieg operacyjny w trakcie ciąży wiąże się z większym ryzykiem powikłań pooperacyjnych. W badaniach retrospektywnych obejmujących 201 ciężarnych poddanych operacji usunięcia tarczycy (w tym 92 z powodu nowotworu) odsetek powikłań chirurgicznych (11% vs. 4%) i endokrynologicznych (16% vs. 8%) wśród ciężarnych był wyższy w porównaniu z kobietami niebędącymi w ciąży. Wśród powikłań endokrynologicznych wymieniono między innymi: niedoczynność przytarczyc u matki, hipokalcemia i uszkodzenie nerwu krtaniowego. Wykazano, że powikłania chirurgiczne zależą od doświadczenia operatora — im bardziej doświadczony operator, tym rzadziej dochodzi do powikłań. W związku z większym ryzkiem porodu przedwczesnego oraz zaburzeń tętna płodu w trakcie zabiegu postawienie rozpoznania w II trymestrze wiąże się z odroczeniem operacji na okres po porodzie.
U większości chorych leczeniem uzupełniającym po operacji jest terapia jodem radioaktywnym I131, która pozwala na zmniejszenie ryzyka nawrotów oraz odległych przerzutów. Terapia jodem radioaktywnym może być włączona dopiero po porodzie i zakończeniu karmienia piersią. Narażenie płodu na działanie I131 skutkuje niedoczynnością tarczycy, a także zaburzeniami poznawczymi i opóźnieniem umysłowym. W przypadku konieczności wdrożenia terapii jodem po porodzie należy zakończyć laktację na 6–8 tygodni przed wprowadzeniem leczenia. Zalecenie to wynika ze zwiększenia aktywności symportera sodowo-jodowego w tkance gruczołowej podlegającej estrogenizacji, co skutkuje wychwytem radiojodu w piersi. W celu obniżenia poziomu prolaktyny i tym samym skrócenia okresu do rozpoczęcia terapii I131, stosuje się agonistów dopaminy.
Nie ma żadnych danych dowodzących, że terapia jodem radioaktywnym wpływa na płodność lub przebieg następnej ciąży. Zaleca się jedynie zachowanie 6- lub 12-miesięcznego odstępu między zakończeniem terapii a koncepcją, co pozwala na osiągnięcie remisji oraz utrzymanie prawidłowego leczenia substytucyjnego.
Podawanie preparatów lewotyroksyny może być prowadzone z różnych wskazań: jako terapia surpresyjna w przypadku odłożenia operacji, jako substytucja po wycięciu całej lub części tarczycy albo jako leczenie przetrwałej choroby. Dawki supresyjne pozwalają utrzymać stężenie TSH na poziomie 0,1–1 mU/l. Powinno być ono oznaczone jak najszybciej po potwierdzeniu ciąży, następnie co miesiąc do połowy ciąży i przynajmniej raz między 26. a 32. tygodniem ciąży. Po leczeniu operacyjnym substytucja lewotyroksyną w ciąży jest konieczna również ze względu na ryzyko niedoczynności tarczycy u płodu. Dawki w trakcie ciąży muszą ulegać modyfikacji w związku z 20–30-procentowym zwiększeniem zapotrzebowania rozwijającego się dziecka. Zmiana jest konieczna nie później niż przy przekroczeniu stężenia TSH wynoszącego 0,5 mU/l, co może mieć miejsce już na początku ciąży. Równoczesne uzupełnianie diety żelazem lub wapniem wpływa na przyswajanie lewotyroksyny. Terapia supresyjna w przypadku przetrwałej bądź resztkowej choroby nowotworowej powinna zapewnić utrzymanie stężenia TSH poniżej 0,1 mU/l. Większość klinicystów ustala docelowy poziom TSH w ciąży dla pacjentek z niskim ryzykiem na poziomie 0,5 mU/l. Dla pacjentek z grupy wysokiego ryzyka rekomendowane są takie dawki lewotyroksyny, które zapewnią poziom supresji TSH jak przed ciążą.
Przypadki nowotworu tarczycy opornego na radiojod mogą być poddane terapii inhibitorami kinazy tyrozynowej. Takie leczenie jest jednak przeciwwskazane w ciąży — kategoria D według Food and Drug Administration.

Gdzie pójść na konsultację do lekarza endokrymologa?

Najlepsza Poradnia Endokrynologii Ogólnej i Onkologicznej mieści się w Onkolmed Lecznica Onkologiczna na Ursynowie w Warszawie. Konsultuje  w niej bardzo dobra lekarz endokrynolog.

W celu umówienia się na konsultację u endokrynologa, onkologa skontaktuj się z placówką Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337

Źródło:
journals.viamedica.pl/varia_medica/article/view/55740/44146
podyplomie.pl/medycyna/33867,ciezarna-z-choroba-nowotworowa-tarczycy