Boreliozowe zapalenie stawów - objawy, diagnostyka i leczenie

Co to jest boreliozowe zapalenie stawów?

Boreliozowe zapalenie stawów (borelioza stawowa) jest jedną z postaci boreliozy. Objawy boreliozowego zapalenia stawów, takie jak bóle stawów czy ich sztywność, mogą się pojawić dopiero po kilku miesiącach, a nawet po kilku latach od zakażenia, dlatego pacjent często nie kojarzą ich z ukłuciem przez kleszcza. A im dłużej choroba nie zostaje zdiagnozowana, tym trudniejsze leczenie.
Boreliozowe zapalenie stawów (borelioza stawowa) jest jedną z postaci boreliozy. Borelioza to przewlekła, wieloukładowa chorobą zapalna, wywołaną przez krętki z gatunku Borrelia.
Jednym z częstych objawów boreliozy jest zajęcie układu kostno-stawowego. Może ona przyjąć także postać skórną (tzw. rumień wędrujący), neurologiczną lub kardiologiczną. W Europie zapalenie stawów u chorych na boreliozę występuje rzadko (u 3–15 proc. chorych).

Jakie są główne objawy choroby?

Objawy ze strony układu mięśniowo-szkieletowego mogą wystąpić w różnym czasie od początku zakażenia, po kilku dniach, a nawet po kilku latach, i mogą przybierać różną postać, od krótkotrwałych epizodów bólów stawowych, okołostawowych lub mięśniowych, przez epizody przemijających pełnoobjawowych zapaleń stawów, do rzadkich przypadków przewlekłego zapalenia błony maziowej. W przebiegu beliozory rzadziej obserwuje się zapalenie ścięgien (tendinitis), dactylitis, zapalenie mięśni oraz podostre zapalenie kości i szpiku kostnego. Już w okresie zakażenia zlokalizowanego, w którym najbardziej charakterystycznym objawem jest rumień wędrujący, często występują łagodne lub umiarkowane bóle kostno-stawowo-
-mięśniowe, towarzyszące innym objawom rzekomogrypowym. Ustępują one zwykle samoistnie i nie mają związku z późniejszym ujawnieniem się zapalenia stawów. Objawy stawowe najczęściej występują w okresie zakażenia rozsianego, które trwa od kilku dni do 10–12 miesięcy. W tym okresie chorzy zgłaszają krótko trwające, wędrujące bóle stawowo-kostne i mięśniowe oraz okolicy ścięgien i przyczepów ścięgnistych, które cechuje tendencja do nawrotów i zmienna, czasem trudna do określenia lokalizacja.
Zajęcie stawów ujawnia się najczęściej po 6 miesiącach (od 2 tygodni do 2 lat) od wystąpienia pierwszych objawów boreliozy, wg różnych autorów u 20–60% nieleczonych pacjentów. Klinicznie przybiera postać krótkich, nawracających epizodów bólu i obrzęku zazwyczaj jednego, rzadziej kilku stawów. Dolegliwości te często są asymetryczne, niezbyt nasilone, najczęściej dotyczą stawów kończyn. Po kilku tygodniach trwania mogą ustępować samoistnie lub rozwinąć się w pełnoobjawowe ostre zapalenie stawów.
Ostre zapalenie stawów jest jednym z częstszych objawów klinicznych boreliozy; dotyczy ok. 50–60% nieleczonych chorych i ok. 30% leczonych. Występuje zazwyczaj u dzieci i osób młodych, chociaż jego objawy obserwuje się też u ludzi starszych. Zwykle rozwija się w czasie od kilku tygodni do kilku miesięcy od początku zakażenia. Jego typowe objawy to ból, obrzęk, czasem duży wysięk w stawie, wzmożone ucieplenie, ale zwykle bez wyraźnego zaczerwienienia okolicy stawu. Zapalenie stawów cechuje zmienny przebieg, utrzymuje się ono zazwyczaj kilka tygodni (czasem kilka godzin, dni, niekiedy kilka miesięcy). Najczęściej procesem zapalnym zajęty jest jeden staw, rzadziej 2–3 stawy. Zwykle proces zapalny dotyczy dużych stawów kończyn dolnych. Najczęściej zajęte są stawy kolanowe (63%), czasem z torbielą dołu podkolanowego, która wykazuje skłonność do pękania. Dość często zajęte są też inne stawy kończyn górnych i dolnych, w tym łokciowe, skokowe, barkowe i nadgarstkowe. Rzadziej proces zapalny lokalizuje się w stawach skroniowo-żuchwowych, paluchów, drobnych stawach rąk i stóp. Bardzo rzadko zajęte są stawy biodrowe. Zapalenie stawów w przebiegu boreliozy ma charakter asymetryczny i nawrotowy. Nawroty zapalenia stawów występują nieregularnie, mogą być wielokrotne, przerywane długotrwałymi okresami całkowitych remisji. Ostre zapalenie stawów zazwyczaj nie prowadzi do ich destrukcji. Czasem towarzyszy mu uczucie zmęczenia, rzadko niewielka sztywność poranna. U ok. 10% pacjentów zapalenie stawów nie ustępuje i przechodzi w postać przewlekłą.
Przewlekłe zapalenie stawów można rozpoznać w przypadku, gdy objawy zapalenia stawów o tej samej lokalizacji utrzymują się przynajmniej przez rok. Najczęściej dotyczy stawów kolanowych. Może doprowadzić do rozwoju zmian destrukcyjnych w stawie, ale tylko sporadycznie zmiany prowadzą do trwałego uszkodzenia i unieruchomienia stawu. Przewlekłe zapalenie stawów bardzo rzadko przybiera postać zapalenia wielostawowego przebiegającego ze zwężeniem szpar stawowych oraz obecnością nadżerek, naśladując obraz RZS. 

Jak przebiega diagnostyka i leczenie boreliozowego zapalenia stawów?

Diagnostyka postaci stawowej borelio zy opiera się na prawidłowo zebranym wy wiadzie, badaniu fizykalnym oraz badaniach dodatkowych. Mówiąc o badaniach dodat kowych mamy na myśli badania polegające na stwierdzeniu w surowicy chorego prze ciwciał skierowanych przeciwko białkom powierzchniowym krętka B. burgdorferii. W tym celu wykorzystuje się test imumno- absorpcji enzymatycznej (ELISA), który z uwagi na ryzyko fałszywie dodatnich wyni ków należy potwierdzić metodą Western biot. Metodą o największej dokładności jest reakcja polimerazy łańcuchowej (PCR) pozwalająca na wykazanie obecności se kwencji kwasu dezoksyrybonukleinowego krętka B. burgdorfeńi. Opierając się na tych 3 testach, badaniu fizykalnym oraz wywiadzie epidemiologicznym jesteśmy w stanie postawić rozpoznanie boreliozowe go zapalenia stawów i włączyć odpowied nie leczenie.
W surowicy krwi u pacjentów ze stawo wą postacią boreliozy stwierdzić można zwiększony poziom OB, leukocytozę, zwięk szony poziom IgM, obecność krioglobulin, krążących kompleksów immunologicznych. Stężenie białka C reaktywnego jest zazwy czaj w granicach normy. Testy na obec ność czynnika reumatoidalnego i przeciw ciał przeciwjądrowych są u większości cho rych ujemne, chociaż może być wykrywane także ich niskie miano.
Biopsja maziówki pozwala na wykrycie jej kosmkowego przerostu, złogów włókni- ka, proliferacji naczyń, zmian mikroangio- patycznych i stwierdzenie nacieków limfo- cytarnych oraz komórek plazmatycznych.
Płyn stawowy jest płynem zapalnym zawierającym od 500 do 110000/pl (śred nio 25000/pl) leukocytów, z przewagą leu kocytów wielosegmentowych, poziom biał ka 3-8 g/dl, poziom C3 i C4 jest zwykle wy ższy niż 1/3 poziomu w surowicy, a poziom glukozy wyższy niż 2/3 poziomu w surowicy . Najczęściej nie udaje się wyhodo wać bakterii z płynu stawowego, natomiast DNA B. burgdorferi jest stwierdzane meto dą PCR u większości nieleczonych pacjen tów. U pacjentów po terapii antybioty kowej w maziówce i płynie stawowym zaję tych stawów testy na obecność B. burgdor- ferii metodą PCR są często negatywne. Może się zdarzyć, że wynik bada nia PCR z błony maziowej będzie dodatni przy ujemnym wyniku z płynu stawowego. Trzeba jednak pamiętać, że negatywny wynik testu PCR z płynu stawowego nie wy klucza możliwości przetrwania niewielkiej licz by krętków.
Radiologicznie w zajętych stawach uwi docznić można: zanik kostny, zwężenie szpar stawowych, nadżerki kostne, kostnie nie okołookostnowe i przyczepów ścięgien. Ta postać boreliozy przewlekłej należy do najczęstszych w Polsce. Zapalenie sta wów występujące w przebiegu boreliozy scharakteryzowane powyżej określane jest jako zapalenie „typu Lyme”. Takie za palenie stawów najbardziej zbliżone jest do obrazu spondyloartropatii i najbardziej przy pomina reaktywne zapalenie stawów (ReA). Najistotniejszą cechą odróżniającą zapale nie „typu Lyme” od ReA jest stwierdzenie krętków w stawach zajętych procesem cho robowym metodą PCR. Obecność kręt ków w płynie stawowym potwierdzona testem PCR wskazuje, że zapalenie stawów w chorobie Lyme nie jest klasycznym zapa leniem reaktywnym.
Wytyczne dotyczące leczenia stawowej postaci boreliozy zmieniały się wielokrotnie na przełomie lat. Na początku lat 80-tych stoso wano 10 dniową terapię dożylną wysokimi dawkami penicyliny, która prowadziła do wy leczenia tylko 35-55% chorych lub też zamien nie wykonywano domięśniowo 3 injekcje z penicyliny benzatynowej. W późniejszym okresie do leczenia włączono dożylne prepa raty cefalosporyny III generacji uzyskując po prawę wyników leczenia do około 90%. Zauważono także korzyści z wydłużenia okre su stosowanych antybiotyków.
We wrześniu 2006 roku IDSA (Infectio- us Diseases Society ofAmerica) opubliko wało najnowsze wytyczne dotyczące lecze nia choroby z Lyme. Według tej reko mendacji postać stawowa choroby może być skutecznie leczona przy użyciu doust nej antybiotykoterapii. W przypadku współ istnienia objawów neurologicznych wyma gane jest podawanie dożylne leków. Wśród preparatów rekomendowanych przez IDSA znalazły się doustne preparaty doksycykli- ny, amoksycykliny oraz dożylne preparaty ceftriaksonu, cefuroksymu i penicyliny G. W wytycznych poruszono także kwe stię opornego na leczenie antybiotykami przewlekłego boreliozowego zapalenia stawów. Zalecenia w takim przypadku mówią o leczeniu objawowym, na które składają się niesterydowe leki przeciwzapalne, leki mo dyfikujące przebieg choroby (hydroksychlo- rochina) oraz dostawowe iniekcje glikokor- tykosteroidów. W przypadku braku odpowie dzi na zastosowane leczenie proponuje się rozważenie wykonania artroskopowej syno- wektomii. W pracach nad wytycznymi brał udział Allen Steere, który wieloletnią pracą przyczynił się do lepszego poznania epidemiologii, patogenezy oraz udoskona lenia leczenia boreliozy. Poniżej przedsta wiamy algorytm diagnostyczno-terapeutycz ny w stawowej postaci choroby stworzony przez Steera. Pozostaje on w więk szym stopniu w zgodzie z wytycznymi IDSA, nie zaleca natomiast stosowania glikokor- tykosteroidów w leczeniu objawowym. Przewlekła postać zapalenia w przebie gu boreliozy o charakterze zapalenia wielo- stawowego ze zwężeniem szpar stawowych oraz nadżerkami wymaga różnicowania z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Z do świadczenia własnego jak i innych autorów wiemy, że tylko niewielka liczba chorych pamięta ugryzienie przez kleszcza jak i wy stępowanie rumienia wędrującego i zgłasza się do lekarza dopiero z powodu dolegliwo ści stawowych, co znacznie utrudnia diagno stykę. Według Franza i Krauze problema tyczni są także pacjenci, u których nie matypowego zapalenia stawów, zgłaszają na tomiast niecharakterystyczne dolegliwości bólowe stawów, mięśni wymagający różni cowania z fibromialgią. Problem ten zwięk sza się zwłaszcza w rejonach endemiczne go występowania boreliozy u pacjentów se- ropozytywnych. W diagnostyce różnico wej należy brać pod uwagę także reaktyw ne zapalenia stawów. Nie jest jasne czy u osób posiadających antygen HLA B27 za każenie krętkiem może powodować reak tywne zapalenie stawów. Wątpliwości te wynikają z faktu, że krętka znajdowano te stem PCR w płynie stawowym, podczas gdy brak było przeciwciał w surowicy. Obserwa cje te wymagają dalszych badań. Wykluczyć należy także zapalenia stawów wywołane przez kryształy oraz ostre bakteryjne zapa lenia stawów.
Borelioza jest chorobą wielonarządową, objawy stawowe są tyko jednymi z objawów występujących. Jest to choroba z działu cho rób zakaźnych, lecz rzeczywistość pokazu je, że tylko współpraca pomiędzy lekarzami z różnych dziedzin medycyny (choroby za kaźne, neurologia, reumatologia, dermato logia, okulistyka) jest w stanie zapewnić pełną diagnostykę i opiekę nad chorym.

Gdzie mogę przebadać się pod kątem boreliozy?

Onkolmed Lecznica Onkologiczna to przychodnia w której przyjmują lekarze rodzinni i specjaliści leczący choroby nowotworowe. Można przyjść na wizytę do lekarza na konsultację i przy okazji zbadać się pod kątem zakażenia boreliozą.

W celu umówienia się na konsultację i badanie na boreliozę skontaktuj się z przychodnią Onkolmed Lecznica Onkologiczna pod numerem telefonu: +48222902337.

Źródła:
poradnikzdrowie.pl/zdrowie/borelioza/boreliozowe-zapalenie-stawow-objawy-i-leczenie-aa-LHKX-f4bP-VbJ8.html
ruj.uj.edu.pl/xmlui/bitstream/handle/item/273367/krzanowski_et-al_boreliozowe_zapalenie_stawow_2007.pdf?sequence=1&isAllowed=y
termedia.pl/Stawowa-postac-boreliozy-obraz-kliniczny-i-leczenie,18,20304,1,0.html