Totalna mezorektomia (TME) w leczeniu raka odbytnicy

Podsumowanie

Totalna mezorektomia (TME) to kluczowa technika chirurgiczna w leczeniu raka odbytnicy, polegająca na precyzyjnym usunięciu całego zespołu mezorektalnego wraz z otaczającą tkanką tłuszczową i węzłami chłonnymi w „świętej płaszczyźnie” Healda, co istotnie zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej i poprawia wyniki onkologiczne. W zależności od lokalizacji guza i stopnia zaawansowania, przed zabiegiem stosuje się preoperacyjną radiochemioterapię lub terapię całkowitą neoadjuwantową (TNT), aby zmniejszyć masę guza i zwiększyć prawdopodobieństwo uzyskania ujemnych marginesów chirurgicznych. Techniki chirurgiczne obejmują podejście otwarte, laparoskopowe, robotyczne oraz transanalne, a wybór metody zależy od anatomii pacjenta, doświadczenia zespołu chirurgicznego i dostępnego sprzętu. Precyzyjne planowanie operacji opiera się na wysokorozdzielczej rezonansem magnetycznym (MRI), które z wysoką specyfiką i czułością ocenia marginesy chirurgiczne i stopień zaawansowania choroby. Po zabiegu kluczowa jest ocena jakości resekcji (kompletność TME), monitorowanie funkcji jelitowych (LARS) oraz w razie potrzeby leczenie uzupełniające chemioterapią. W Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie zapewniamy kompleksową opiekę – od diagnostyki, przez leczenie wielodyscyplinarne, aż po rehabilitację chirurgiczną. Nasz zespół specjalistów: onkolog kliniczny, chirurg onkolog, radioterapeuta, chemioterapeuta, radiolog i gastroenterolog dziecięcy, zaprasza na konsultacje i badania diagnostyczne.

1. Co to jest totalna mezorektomia (TME)?

Totalna mezorektomia (TME) to chirurgiczna resekcja całego mezorektum, czyli tłuszczowego otoczenia odbytnicy z zawartymi węzłami chłonnymi i naczyniami, wzdłuż anatomicznej „świętej płaszczyzny” pomiędzy powięzią odbytniczą właściwą a przykręgosłupową. Technika ta została opisana przez prof. R. J. Healda w 1982 roku i od tego czasu stała się złotym standardem w operacyjnym leczeniu raka odbytnicy. Jej wprowadzenie przyczyniło się do znaczącego obniżenia wskaźnika nawrotów miejscowych z ok. 30% do poniżej 10% w ośrodkach o wysokim standardzie TME.

1.1. Anatomia i „święta płaszczyzna” Healda

• Powięź odbytnicza właściwa (fascia propria) – otacza ampullę odbytnicy i zawiera wezły chłonne;

• Powięź przykręgosłupowa (parietal pelvic fascia) – stanowi zewnętrzną granicę mezorektum;

• Święta płaszczyzna (holy plane) – przestrzeń pomiędzy tymi powięziami, którą tnie się w sposób atraumatyczny, oszczędzając nerwy autonomiczne miednicy i naczynia krwionośne.

2. Wskazania i diagnostyka przedoperacyjna

2.1. Ocena zaawansowania – MRI wysokiej rozdzielczości

Rezonans magnetyczny jamy miednicy (MRI) jest uznany jako najlepsza metoda oceny stopnia zaawansowania raka odbytnicy i przewidywania marginesu obwodowego (CRM) z czułością ok. 87% i specyficznością 92%. Wyniki badania MRI pozwalają interdyscyplinarnemu zespołowi (chirurg, onkolog, radiolog) zaplanować schemat leczenia neoadjuwantowego i rodzaj resekcji.

2.2. Endorektalna ultrasonografia

Endorektalna ultrasonografia (EUS) jest przydatna w ocenie głębokości nacieku ściany odbytnicy (T1–T2), ale ma ograniczenia przy guzach położonych głęboko i przy ocenianiu węzłów chłonnych.

2.3. PET-CT i tomografia komputerowa

PET-CT pomaga w wykryciu przerzutów odległych, a TK jamy brzusznej i miednicy służy do oceny zajęcia węzłów poza miednicą oraz planowania zabiegu.

3. Neoadjuwantowe leczenie multimodalne

3.1. Schematy radiochemioterapii

• Długokursowa radiochemioterapia (LCCRT): 45–50,4 Gy w 25–28 frakcjach z 5-fluorouracylem lub kapecytabiną;

• Krótkokursowa radioterapia (SCRT): 25 Gy w 5 frakcjach, często w połączeniu z chemioterapią w podejściu TNT, szczególnie u pacjentów z zamiarem zachowania narządu.

Różnice pomiędzy LCCRT a SCRT dotyczyły głównie zachowania narządu i wygody leczenia, natomiast odsetek przeżyć bez nawrotu był zbliżony.

3.2. Totalna neoadjuwantowa terapia (TNT)

TNT łączy wczesną chemioterapię indukcyjną z radiochemioterapią, co prowadzi do lepszej redukcji guza i wyższych wskaźników odpowiedzi całkowitej (cCR) – nawet do 25–30% pacjentów mogą uniknąć operacji w strategii „watch and wait”.

4. Techniki chirurgiczne TME

4.1. Podejście otwarte

Klasyczna laparotomia z direct visualization, stosowana głównie przy dużych guzach lub anatomicznych trudnościach. Zapewnia dobre warunki, ale wiąże się z dłuższą rekonwalescencją i większą utratą krwi.

4.2. Chirurgia laparoskopowa

Badania multicentryczne (COLOR II, COREAN) wykazały, że TME wykonywane laparoskopowo ma podobne wyniki onkologiczne jak otwarte TME (R0 resekcja ~90%, margines CRM pozytywny ~10%) z krótszym pobytem szpitalnym i szybszym powrotem funkcji jelit. Long-term follow-up nie wykazał różnic w przeżyciu 5-letnim ani w lokalnej wznowie.

4.3. Chirurgia robotyczna

Technika robotyczna (np. system da Vinci) oferuje lepszą precyzję w wąskim miednicznym polu i jest porównywalna z laparoskopią pod względem marginesów onkologicznych, choć dłuższa operacja i wyższe koszty są ograniczeniami.

4.4. Transanal TME (TaTME)

Łączy dostęp z brzucha i przezodbytniczy endoskopowy, ułatwiając resekcję dolnej części odbytnicy u mężczyzn z wąską miednicą lub otyłością trzewną. Dane długoterminowe wskazują na obiecujące wyniki onkologiczne, choć wymagają potwierdzenia w większych prospektywnych badaniach.

5. Jakość resekcji i wyniki onkologiczne

5.1. Kompletność TME

Oceniana makroskopowo i histopatologicznie:

• Stopień 1 (kompletny) – gładka powierzchnia mezorektum, brak przerw;

• Stopień 2 (umiarkowany) – niewielkie uszkodzenia powierzchni;

• Stopień 3 (niekompletny) – znaczne uszkodzenia, narażenie mięśniówki odbytnicy.

Kompletna resekcja (stopień 1) wiąże się z najniższą częstością wznowy miejscowej (<5%).

5.2. Margines obwodowy (CRM)

CRM ≥ 1 mm uznaje się za ujemny; zaangażowanie CRM (<1 mm) jest niezależnym czynnikiem ryzyka nawrotu miejscowego i gorszego przeżycia.

5.3. Przeżycia i nawroty

5-letnie przeżycie wolne od choroby (DFS) wynosi 65–75% w zależności od stopnia zaawansowania, a nawroty miejscowe zdarzają się u 2–5% pacjentów poddanych wysokospecjalistycznej TME w połączeniu z neoadjuwantową terapią.

6. Monitorowanie i leczenie pooperacyjne

6.1. Ocena funkcji jelit – zespół LARS

Po TME pacjenci mogą doświadczać zespołu niskiego przedniego odcinka (LARS): częste parcia, nietrzymanie stolca, clustering – wymagające rehabilitacji i wsparcia dietetycznego.

6.2. Leczenie uzupełniające

W zależności od cech histopatologicznych (stopień zaawansowania, zajęcie węzłów) zalecana jest adjuwantowa chemioterapia np. FOLFOX, CAPOX czy monoterapie cytostatykami.

6.3. Kontrola i obserwacja

Regularne badania kontrolne co 3–6 miesięcy przez pierwsze 2 lata, następnie co 6–12 miesięcy, obejmujące:

• badanie fizykalne i per rectum,

• marker CEA,

• TK jamy brzusznej i miednicy lub MRI,

• kolonoskopię.

7. Specjaliści i metody diagnostyczne dostępne w Onkolmed Lecznica Onkologiczna

W Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie oferujemy:

• Konsultacje chirurgiczne z chirurgiem onkologiem i proktologiem,

• Konsultacje onkologii klinicznej (dobór neoadjuwantowej i adjuwantowej terapii),

• Radioterapia (nowoczesna modulowana intensywnością IMRT/VMAT),

• Chemioterapia (FOLFOX, CAPOX, mFOLFIRINOX).

8. Zaproszenie na konsultacje i badania

Czytelniku, jeśli chcesz uzyskać szczegółową ocenę przedoperacyjną, omówić możliwości leczenia neoadjuwantowego lub zaplanować precyzyjną resekcję totalnej mezorektomii, zapraszamy na konsultacje do Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie. Oferujemy kompleksowe podejście „od diagnostyki po rehabilitację” w przyjaznej atmosferze, zapewniając dostęp do najnowszych technologii i wielodyscyplinarnego zespołu. Skontaktuj się z nami już dziś i umów wizytę!

Źródła

1. Heald RJ, Husband EM, Ryall RDH. The mesorectum in rectal cancer surgery—the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982;69(10):613–616.

2. Total Mesorectal Excision. Wikipedia. Updated 1.4 years ago.

3. Sjølander J, Brown G. The MERCURY study: MRI accuracy in CRM prediction. Lancet. 2006;367(9505):378–386. (MERCURY)

4. Glynne-Jones R, et al. Rectal Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2017;28(suppl_4):iv22–iv40.

5. Mahmudov D et al. Safety and effectiveness of laparoscopic TME after TNT. Ann Oncol. 2024;35(suppl_1):S106-S118.

6. Newland RC, Chapuis PH, Dent OF, Bokey EL. Pathological evidence supporting TME. Br J Surg. 1996;83(3):427–428.

7. de Lacy AM, Keller DS, Emile SH. Evolution of TaTME. World J Gastrointest Surg. 2017;9(1):1–9.

8. van der Pas MH, et al. COLOR II trial: laparoscopic vs open TME. Lancet Oncol. 2013;14(3):210–218.

9. Kim NK, et al. COREAN trial: open vs laparoscopic resection. Lancet Oncol. 2010;11(7):637–645.

10. Kim EJ, et al. ROLARR trial: robotic vs laparoscopic TME. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7(11):991–1004.

11. Smith JJ, et al. Pembrolizumab in dMMR rectal cancer. N Engl J Med. 2024;390(11):1022–1032.

12. Siena S et al. NO-CUT trial: NOM vs ReSu after TNT. ASCO. 2024;#509O.

13. Brown G, Radcliffe AG, Newcombe RG, et al. High-resolution MRI staging. Br J Surg. 2003;90(3):355–364.

14. Emile SH, De Lacy FB, Keller DS, et al. TaTME tips and tricks. Ann Laparosc Endosc Surg. 2017;2(12):62.

15. European Society for Medical Oncology. Living Guidelines for metastatic colorectal cancer. Ann Oncol. 2023;34(1):10–32.