Trombocytopenia – co to jest?

Trombocytopenia (małopłytkowość) to stan, w którym liczba płytek krwi (trombocytów) spada poniżej normy. Zwykle uznaje się, że liczba płytek poniżej 150–300×10^9/l (150–300 tys./µl) jest nieprawidłowa. Płytki krwi powstają w szpiku kostnym i odgrywają kluczową rolę w krzepnięciu – pomagają zatamować krwawienie przez tworzenie czopu płytkowego. Gdy płytek jest zbyt mało, krew trudniej krzepnie, co prowadzi do skłonności do krwawień. Małopłytkowość może być izolowana albo współtowarzyszyć innym chorobom, zwłaszcza układu krwiotwórczego.

2. Przyczyny trombocytopenii

Przyczyny małopłytkowości są różne i można je pogrupować według kontekstu klinicznego:

U chorych onkologicznie – tu najczęściej małopłytkowość wynika z działania leczenia lub samego nowotworu. Chemoterapia i radioterapia uszkadzają szpik kostny, obniżając produkcję płytek. Ciężkie chemioterapie mogą obniżać liczbę płytek w około 10–30% przypadków. Krwinki płytkowe zaczynają wtedy spadać około 7 dni po podaniu leku, osiągają minimalny poziom około 14 dnia i zwykle odbijają się do normy do 3–4 tygodni od zakończenia chemioterapii. U pacjentów z nowotworami układu krwiotwórczego (białaczki, chłoniaki, szpiczak) płytek często brakuje wskutek zniszczenia lub zajęcia szpiku komórkami nowotworowymi. Niektóre guzy przerzutują do szpiku (np. rak drobnokomórkowy płuca) i mogą wywołać głęboką małopłytkowość. Inne czynniki, jak zespoły DIC czy zakrzepowa mikroangiopatia wywołana chemioterapią (np. po mitomycynie), także niszczą płytki. Czasem małopłytkowość u chorego onkologicznego to efekt leczenia przeciwzakrzepowego (np. HIT – małopłytkowość indukowana heparyną) lub skrajnego zużycia płytek w rozległych stanach zapalnych i zakrzepowych.
W przebiegu celiakii (choroby trzewnej) – celiakia to autoimmunologiczna choroba jelitowa wywołana glutenem. Rzadko towarzyszy jej obniżenie płytek krwi. W piśmiennictwie opisywano, że małopłytkowość w celiakii jest bardzo rzadka i prawdopodobnie ma podłoże autoimmunologiczne. U pacjentów z celiakią częściej spotykana jest nadpłytkowość wynikająca z niedoborów (np. żelaza) lub tzw. hiposplenizmu, ale w pojedynczych przypadkach po wprowadzeniu diety bezglutenowej liczba płytek wraca do normy. Nie wyklucza się też wpływu niedoborów mikroelementów (B_12, kwas foliowy, miedź) w celiakii na hematopoezę, choć dotychczasowe dane są niejednoznaczne.
W reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) – małopłytkowość jest tu stosunkowo rzadkim powikłaniem. Szacuje się, że występuje tylko u 0,1–10% pacjentów z RZS. Zwykle jest efektem leczenia – wiele leków stosowanych w RZS (np. metotreksat, sulfasalazyna) może uszkadzać szpik lub wywoływać reakcję autoimmunologiczną przeciw płytkom. Ponadto u chorych z przewlekłym RZS występuje czasem zespół Felty’ego (RZS z powiększeniem śledziony i neutropenią), który rzadko wiąże się też ze spadkiem płytek. Niezależnie, w RZS może się też rozwinąć pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP), czyli autoimmunologiczne niszczenie płytek, choć jest to rzadkie.
Inne przyczyny – obejmują infekcje wirusowe i bakteryjne (np. HIV, HCV, zakażenia krwi, denga), które mogą zaburzać wytwarzanie płytek lub je niszczyć. Ponadto wiele leków (antybiotyki, leki przeciwpadaczkowe, immunosupresyjne, przeciwbólowe itp.) może wywołać polekową małopłytkowość. Do małopłytkowości doprowadzają także układowe choroby autoimmunologiczne (np. toczeń rumieniowaty), stany zachłyśnięcia płytek w śledzionie (hipersplenizm przy marskości wątroby), rzadkie zespoły wrodzone i inne zaburzenia. W diagnostyce zawsze wyklucza się też pseudomałopłytkowość – błąd pomiarowy przy wykonywaniu badania krwi.

3. Objawy kliniczne trombocytopenii

Niski poziom płytek często nie daje silnych objawów – zmiany bywają subtelne i łatwe do przeoczenia. Do typowych objawów należą:

Siniaki (krwiaki) i wybroczyny na skórze – nawet niewielkie urazy powodują duże siniaki; pojawiają się też liczne drobne wybroczyny (purpura) pod skórą i błonami śluzowymi, zwłaszcza na kończynach.
Krwawienia z błon śluzowych – np. częste krwawienia z nosa, dziąseł, podłużne pasma krwi z ran; w moczu lub stolcu może pojawić się krew.
Przedłużone krwawienie po skaleczeniu lub zabiegach – rana trudniej się zasklepia, krwawienie może utrzymywać się dłużej niż zwykle.
Obfite miesiączki – u kobiet miesiączki mogą stać się bardzo intensywne i długotrwałe.
Złamania i upadki – choć rzadziej, bardzo niski poziom płytek grozi poważnymi krwotokami do wewnętrznych narządów (np. do przewodu pokarmowego czy ośrodkowego układu nerwowego). Wszystkie nieustępujące lub masywne krwawienia traktuje się jak stan nagły.

Ryc.1. Charakterystyczne siniaki (wybroczyny) u pacjenta z małopłytkowością – drobne czerwone plamki i większe ciemne siniaczenie skóry w przebiegu niedoboru płytek.

4. Diagnostyka trombocytopenii

Podstawą rozpoznania jest morfologia krwi obwodowej – niski poziom płytek potwierdza badanie ilościowe krwi. Analiza rozmazu pozwala ocenić kształt płytek, wykryć agregaty (unikanie pseudomałopłytkowości) czy obecność nieprawidłowych komórek. W dalszej diagnostyce wykonuje się:

Badania immunologiczne – poszukuje się przeciwciał przeciwpłytkowych (zwłaszcza przy podejrzeniu ITP), a także bada inne markery chorób autoimmunologicznych. U pacjenta można wykonać oznaczenie poziomu antykoagulantów, przeciwciał antyfosfolipidowych, antygenów HLA i innych.
Ocena krzepliwości – oznacza się parametry układu krzepnięcia (czas protrombinowy, aPTT, fibrynogen, D-dimery) aby wykryć dodatkowe zaburzenia czy współistniejącą koagulopatię.
Badania biochemiczne – sprawdza się stężenie żelaza, witaminy B_12, kwasu foliowego, funkcję wątroby i tarczycy, oraz testy w kierunku zakażeń (HIV, WZW, H. pylori itp.). Ustaleniu przyczyny służą też markery stanu zapalnego (CRP, OB) przy chorobach autoimmunologicznych.
Badania obrazowe – USG jamy brzusznej w celu oceny śledziony i wątroby, RTG klatki piersiowej, tomografia komputerowa czy rezonans mogą ujawnić powiększone węzły chłonne, guzy lub krwawienia wewnętrzne.
Badanie szpiku kostnego – często kluczowe, gdy choroba wymaga wyjaśnienia. Biopsję (trepanobiopsję) pobiera się, gdy wyniki badań krwi są niejasne lub podejrzewa się nowotwór krwi. Ocena histopatologiczna szpiku pozwala określić liczbę megakariocytów (komórek macierzystych płytek) i wykryć nacieki nowotworowe.
Badania molekularne i immunofenotypowanie – w specjalistycznych ośrodkach (takich jak Onkolmed) wykonuje się cytometrię przepływową oraz panele genetyczne (NGS) w celu dokładnego rozpoznania choroby hematologicznej (np. rozpoznania podtypu białaczki czy zespołu mielodysplastycznego).

Na podstawie wyników tych badań lekarz ocenia przyczynę małopłytkowości. Często ITP rozpoznaje się przez wykluczenie innych powodów – najpierw analizuje się szczegółowy wywiad, badanie fizykalne (np. obecność powiększonej śledziony, węzłów chłonnych) oraz komplet badań dodatkowych.

5. Leczenie trombocytopenii

Leczenie dobiera się do przyczyny małopłytkowości oraz stopnia zagrożenia krwawieniem. Do podstawowych metod należą:

Postępowanie wspomagające – gdy liczba płytek spada niebezpiecznie (zazwyczaj <30–50 tys./µl) lub występują ciężkie krwawienia, wykonuje się transfuzję koncentratu płytek (KKP). Transfuzje zwiększają tymczasowo liczbę płytek i pomagają tamować krwotoki. W razie masywnych krwawień podaje się także inne leki zwiększające krzepliwość (np. kwas traneksamowy). U pacjentów z ITP lub inną przyczyną autoimmunologiczną stosuje się leki przeciwzapalne i immunosupresyjne – najpierw glikokortykosteroidy, czasem dożylne immunoglobuliny (IVIG) lub inhibitory przeciwciał płytkowych (np. przeciwko receptorom Fc).
Leczenie przyczynowe – jeśli przyczyną małopłytkowości jest inna choroba, przede wszystkim leczy się tę chorobę. Przykłady:
- Onkologia: Przy małopłytkowości wywołanej chemioterapią dostosowuje się dawki leków przeciwnowotworowych albo zmienia schemat leczenia. W celu ochrony szpiku stosuje się czynniki wzrostu trombocytów (np. TPO-analogi) – terapia ta jest coraz bardziej dostępna w Polsce i pozwala utrzymać leczenie onkologiczne przy niższym ryzyku krwawienia. Po przerwaniu szkodliwego leczenia szpik zwykle regeneruje się i liczba płytek wraca do normy.
- Celiakia: Podstawą jest ścisła dieta bezglutenowa. U większości pacjentów z celiakią taka dieta poprawia wchłanianie składników odżywczych i może stopniowo normalizować poziom płytek, zwłaszcza jeśli ich niski poziom był związany z wtórnymi niedoborami lub mechanizmami autoimmunologicznymi.
- RZS: Należy ocenić stosowane leki i w razie potrzeby zmniejszyć dawki lub zamienić lek prowokujący trombocytopenię. Współpraca z reumatologiem pozwala zoptymalizować terapię choroby podstawowej – np. zastosować inne leki modyfikujące przebieg RZS lub leki biologiczne, które zwykle nie obniżają liczby płytek. W RZS stosuje się również leczenie glikokortykosteroidami oraz inne leki immunosupresyjne, które mogą równocześnie podnieść liczbę płytek, jeśli małopłytkowość ma podłoże immunologiczne.
- Inne stany: Jeśli małopłytkowość jest wywołana infekcją, leczy się zakażenie (np. terapia przeciwwirusowa, eradykacja H. pylori). W przypadkach polekowych odstawia się lek sprawczy. W zespole dużej śledziony (hipersplenizm) można rozważyć terapię zmniejszającą objętość śledziony.

Dodatkowo czasem stosuje się leczenie uzupełniające: w przypadkach związanych z niedoborami hematopoetycznych witamin czy pierwiastków (np. wit. B_12, foliany, miedzi) zaleca się ich suplementację. Jeśli małopłytkowość jest ciężka i odporna na leki (szczególnie w ITP), rozważa się splenektomię (usunięcie śledziony), ponieważ śledziona jest głównym miejscem niszczenia płytek. W bardzo rzadkich sytuacjach wrodzonych (wrodzona małopłytkowość) może być jedyną opcją przeszczep szpiku kostnego.

6. Diagnostyka i leczenie w Onkolmed Lecznica Onkologiczna

W Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie pacjenci z małopłytkowością mają dostęp do pełnego spektrum diagnostyki i terapii. Ośrodek dysponuje nowoczesną pracownią hematologiczną i onkologiczną, gdzie można wykonać morfologię z rozmazem, badania genetyczne (panele NGS), cytometrię przepływową i biopsje szpiku. W naszym ośrodku konsultują pacjentów doświadczeni specjaliści: hematolog (diagnozuje i leczy choroby krwi), onkolog (prowadzi leczenie przeciwzawałowe), reumatolog (ocenia choroby tkanki łącznej i leczenie RZS) oraz gastroenterolog (prowadzi diagnostykę celiakii i innych schorzeń przewodu pokarmowego). Współpraca między nimi pozwala szybko znaleźć przyczynę małopłytkowości – np. reumatolog doradzi zmianę leków w RZS, a gastroenterolog zleci badania potwierdzające celiakię.

Dysponujemy także nowoczesnymi terapiami celowanymi – inhibitory JAK, inhibitory dopełniacza czy przeciwciała monoklonalne – stosowanymi np. przy pierwotnej małopłytkowości immunologicznej zgodnie z aktualnymi wytycznymi. Współpracujemy z ośrodkami transplantacyjnymi w razie potrzeby przeszczepu szpiku.

Ponadto, pacjenci otrzymują wsparcie dietetyczne – nasz doświadczony dietetyk kliniczny przeprowadzi szczegółowy wywiad żywieniowy, oceni dotychczasowe nawyki i skład ciała, a następnie opracuje odpowiedni plan żywieniowy. Pomaga to zwłaszcza osobom z celiakią lub innymi schorzeniami przewodu pokarmowego: dietetyk podpowie, jak skomponować dietę bezglutenową i uzupełnić niedobory, co może korzystnie wpływać na liczbę płytek.

W Onkolmed pacjent zawsze otrzymuje kompleksową opiekę – od konsultacji po badania i terapie – a cały zespół specjalistów działa, by przywrócić prawidłowy poziom płytek i wyleczyć chorobę podstawową.

Serdecznie zapraszamy do poradni hematologicznej Onkolmed na konsultację i diagnostykę trombocytopenii – nasi specjaliści (hematolog, onkolog, reumatolog, gastroenterolog i dietetyk) pomogą ustalić przyczynę oraz zaplanować bezpieczne leczenie dopasowane do Twoich potrzeb.

Niekturzy specjaliści mogą być czasowo niedostępni. Pytaj w rejestracji.

Źródła

„Hematologic manifestations of celiac disease”, Blood 2007.
Koyama S. i wsp., „Thrombocytopenia due to bone marrow metastasis of small cell lung cancer”, Jpn. Journal for Cancer Ther. 2019.
Shaw J.L. i wsp., „Incidence of thrombocytopenia in adult patients receiving chemotherapy for solid tumors or hematologic malignancies”, J. Oncol. Pract. 2022.
Kuter D.J., „Treatment of chemotherapy-induced thrombocytopenia in patients with non-hematologic malignancies”, Seminars in Hematology 2022.
Butt N.I. i wsp., „Thrombocytosis and Thrombocytopenia in Rheumatoid Arthritis Patients…”, J. Clin. Med. 2023.
Onkolmed Lecznica Onkologiczna – strona internetowa (informacje o trombocytopenii).
Onkolmed – blog „Objawy, które powinny skłonić do wizyty u hematologa” (biopsja szpiku).
Onkolmed – blog „Hematologia i onkologia – różnice i współpraca specjalistów”.
Hematoonkologia.pl – artykuł „Małopłytkowość – leczenie”.
Fundacja Saventic – „Pierwotna małopłytkowość immunologiczna (ITP)”.
Zwrotnikraka.pl – poradnik o trombocytopenii (diagnostyka).
Onkolmed.pl – „Poradnia dietetyczna – kompleksowa opieka dietetyczna”.

Powrót