Pancytopenia – definicja, przyczyny, objawy i leczenie

Pancytopenia to stan, w którym we krwi obwodowej występuje równoczesne obniżenie wszystkich trzech głównych linii komórkowych: erytrocytów (krwinki czerwone), leukocytów (białe krwinki) i trombocytów (płytki krwi). Rozpoznajemy ją, gdy poziom hemoglobiny spadnie poniżej ok. 12–13 g/dl, liczba płytek poniżej 150 000/μl, a liczba leukocytów poniżej 4000/μl (lub ANC poniżej ~1800/μl). Pancytopenia sama w sobie nie jest chorobą, lecz objawem innego schorzenia. Oznacza to, że zwykle stoi za nią poważny problem zaburzający czynność szpiku lub zwiększający niszczenie krwinek.

Przyczyny pancytopenii

Przyczyny pancytopenii można podzielić na kilka głównych kategorii. Do najczęstszych należą zaburzenia czynności szpiku kostnego oraz choroby nowotworowe, ale przyczyną mogą być także infekcje, leki czy choroby autoimmunologiczne. Poniżej najważniejsze grupy przyczyn:

• Choroby szpiku kostnego i nowotwory krwi – szpik może przestać produkować komórki krwi (np. w niedokrwistości aplastycznej o podłożu autoimmunologicznym) lub być zajęty przez nieprawidłowe komórki nowotworowe. Aplastyczna niedokrwistość prowadzi do całkowitej utraty komórek krwi. Zespoły mielodysplastyczne (MDS), włóknienie szpiku czy ostre białaczki (np. AML, APML) również wypierają prawidłową hematopoezę, skutkując pancytopenią. W zaawansowanej pierwotnej mielofibrozie dochodzi do włóknienia szpiku, co prowadzi do niedoboru krwinek i migracji hematopoezy do śledziony.

• Infekcje – niektóre wirusy (HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, parwowirus B19, EBV, CMV) oraz bakterie (gruźlica) i pasożyty (np. malaria, leishmanioza) mogą uszkadzać szpik lub powodować nadmierne wychwyty komórek krwi przez powiększoną śledzionę. Przykładowo malaria i choroby wątroby mogą prowadzić do hipersplenizmu – stanów, w których powiększona śledziona wychwytuje i niszczy duże ilości krwinek.

• Leki i toksyny – chemioterapia i radioterapia bezpośrednio uszkadzają aktywne komórki szpiku, co często celowo wykorzystuje się w leczeniu nowotworów. Również inne leki – np. niektóre antybiotyki (takie jak chloramfenikol), leki przeciwdrgawkowe czy leki immunosupresyjne – mogą jako efekt uboczny wywołać pancytopenię.

• Choroby autoimmunologiczne – w przebiegu np. toczeń rumieniowaty układowy (SLE), reumatoidalnego zapalenia stawów czy zespołu Felty’ego układ odporności może niszczyć komórki krwi. Zwykle występuje wtedy także hipersplenizm lub bezpośrednie niszczenie linii komórkowych przez przeciwciała.

• Niedobory żywieniowe – przewlekły niedobór witaminy B12 lub kwasu foliowego prowadzi do nieprawidłowej produkcji DNA w komórkach krwi i w konsekwencji do niedokrwistości megaloblastycznej z towarzyszącą leukopenią i małopłytkowością. Rzadziej przyczyną są niedobory miedzi czy nadmiar cynku, co również może wywoływać pancytopenię (często z objawami neurologicznymi).

• Hipersplenizm i zaburzenia krzepnięcia – choroby prowadzące do nadmiernego wychwytu krwinek w śledzionie (np. marskość wątroby, żółtaczka, niektóre infekcje) powodują pancytopenię poprzez zatrzymywanie krwi w dużej śledzionie. Dodatkowo ciężkie zakrzepowo-zatorowe stany (DIC) oraz zespoły hemofagocytarne (HLH) to rzadkie, ale niebezpieczne przyczyny pancytopenii (niszczenie krwinek w przebiegu masywnego stanu zapalnego).

Podsumowując: pancytopenia może być efektem zaburzenia produkcji komórek krwi w szpiku lub ich zwiększonego niszczenia. Lista przyczyn jest bardzo obszerna – od łagodnych (np. niedobór witamin) po bardzo poważne (ciężkie niedokrwistości aplastyczne, białaczki).

Objawy kliniczne

Objawy pancytopenii wynikają z niedoboru poszczególnych linii komórkowych, dlatego zwykle łączą w sobie skutki niedokrwistości, leukopenii i małopłytkowości. Najczęściej pojawiają się:

• Uczucie zmęczenia i osłabienie – wynikające z niedokrwistości (mało hemoglobiny), któremu towarzyszy bladość skóry, łamliwość paznokci czy zadyszka.

• Objawy ze strony odporności – wskutek neutropenii mogą wystąpić nawracające infekcje, gorączka czy trudno gojące się rany.

• Krwawienia i wybroczyny – małopłytkowość objawia się łatwym siniaczeniem, drobnymi czerwonymi plamkami (wybroczynami), krwawieniami z dziąseł, nosa lub obfitymi miesiączkami.

• Powiększenie wątroby i śledziony – nie jest bezpośrednim objawem pancytopenii, ale często towarzyszy stanom, w których szpik jest niewydolny (np. włóknieniu szpiku czy chorobom wątroby).

Czasem początkowe objawy są mało specyficzne (duszność, zawroty głowy, osłabienie) i pacjenci mogą ich nie zauważać, dopóki rutynowe badanie krwi nie wykaże spadku parametrów. Ważne jest, żeby w razie takich symptomów skonsultować się z lekarzem hematologiem.

Diagnostyka pancytopenii

Diagnostyka zaczyna się od morfologii krwi obwodowej z rozmazem, która potwierdza pancytopenię (niskie liczby RBC, WBC, PLT). Następnie wykonuje się poszerzone badania laboratoryjne:

• Parametry żywieniowe i biochemiczne (poziomy wit. B12, kwasu foliowego, żelaza, ferrytyny, markerów hemolizy jak LDH czy bilirubina).

• Badania koagulologiczne (PT/INR, APTT) oraz testy immunologiczne (np. przeciwciała anty-DNA dla lupus, test Coombsa) dla oceny przyczyn autoimmunologicznych czy zaburzeń krzepnięcia.

• Badania infekcyjne – oznaczenia wirusów (HIV, HBV, HCV, wirusy opryszczki, parwowirus B19) oraz bakterii/ pasożytów (np. testy na malarię, gruźlicę) – jeśli wskazuje na to wywiad lub obraz kliniczny.

Kluczowym etapem jest biopsja szpiku kostnego (biopsja aspiracyjna i trepanobiopsja). Pozwala ona ocenić strukturę i populacje komórek szpiku – wiele przyczyn pancytopenii (np. aplazja, mielofibroza, białaczka) wykrywa się właśnie dzięki badaniu szpiku. Umożliwia to ustalenie diagnozy w aż ok. 75% przypadków pancytopenii.

Ponadto wykonuje się badania obrazowe USG, RTG, TK/PET-CT – szczególnie gdy istnieje podejrzenie powiększonych węzłów chłonnych, zmian wątroby/śledziony czy przerzutów nowotworu. Na przykład badanie USG jamy brzusznej pozwala wykryć powiększoną śledzionę lub wątrobę, co może sugerować hipersplenizm lub ukryte ognisko choroby.

Wykorzystywane są również nowoczesne testy genetyczne i immunofenotypowe – np. cytogenetyka (FISH, analiza kariotypu), badania molekularne PCR (np. mutacje w genie BCR-ABL czy JAK2), białka charakterystyczne dla mielofibrozy lub rozrostu klonalnego. Wszystkie te badania łącznie pozwalają dokładnie ustalić przyczynę pancytopenii.

Leczenie pancytopenii

Leczenie pancytopenii polega przede wszystkim na leczeniu przyczyny. W praktyce może to obejmować:

• Suplementacja i leczenie niedoborów – np. podawanie witaminy B12 lub kwasu foliowego przy anemii megaloblastycznej.

• Odstawienie lub zmiana leków – jeśli wykryto, że pancytopenię wywołuje któryś ze stosowanych leków (np. chemioterapia, leki przeciwpadaczkowe, chloramfenikol), należy je zmodyfikować.

• Leczenie infekcji – w przypadku potwierdzonego zakażenia (HIV, gruźlica, wirusowego zapalenia wątroby itp.) włącza się odpowiednią terapię przeciwwirusową lub przeciwbakteryjną.

• Leki immunosupresyjne – w ciężkich niedokrwistościach aplastycznych lub stanach autoimmunologicznych stosuje się leki osłabiające reakcję immunologiczną. Przykładowo, standardową terapią w aplazji są podawane antytymocytarne globuliny (ATG) w połączeniu z cyklosporyną lub kortykosteroidami. Coraz częściej dodaje się też agonistów receptora trombopoetyny (np. eltrombopag) dla pobudzenia szpiku. W wybranych przypadkach jedyną szansą na wyleczenie jest przeszczepienie szpiku kostnego (komórek macierzystych), zwłaszcza u młodych chorych z dającym się przenieść dawcy.

• Leczenie onkologiczne – jeśli przyczyną jest nowotwór hematologiczny (np. białaczka, chłoniak), konieczne jest włączenie chemioterapii, leczenia ukierunkowanego (terapie celowane) lub immunoterapii, zgodnie z aktualnymi protokołami. Na przykład ostre białaczki leczy się chemioterapią indukcyjną, natomiast przy chłoniakach stosuje się chemioterapię skojarzoną z immunoterapią przeciwciałami monoklonalnymi. Onkolmed oferuje nowoczesne schematy chemioterapii i immunoterapii wg najnowszych standardów ASH/EHA oraz terapie celowane (np. inhibitory kinaz tyrozynowych).

W czasie leczenia pacjenta z pancytopenią często stosuje się leczenie wspomagające: transfuzje koncentratów krwinek czerwonych lub płytek krwi przy bardzo nasilonej anemii czy małopłytkowości. U pacjentów z głęboką neutropenią (ANC < 500/μl) profilaktycznie podaje się antybiotyki o szerokim spektrum, aby zapobiec zakażeniom. Ponadto lekarze mogą podawać czynniki stymulujące szpik (np. G-CSF) lub inne leki pobudzające hematopoezę oraz leki immunosupresyjne (o których wspomniano wyżej) w zależności od etiologii choroby. W każdym przypadku postęp terapii i parametry krwi są ściśle monitorowane, aby szybko reagować na ewentualne powikłania i dostosowywać leczenie.

Diagnostyka i leczenie w Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie

Pacjenci z pancytopenią mają w Onkolmed w Warszawie dostęp do pełnej, kompleksowej diagnostyki i nowoczesnego leczenia. Lecznica Onkologiczna Onkolmed dysponuje zaawansowanym zapleczem laboratoryjnym i obrazowym oraz zespołem specjalistów z wielu dziedzin. Wstępne badania (morfologia krwi, rozmaz, parametry krzepnięcia, retikulocyty, poziomy ferrytyny, żelaza, LDH itp.) oraz badania biochemiczne i immunologiczne są rutynowo wykonywane na miejscu. Jeśli potrzeba szczegółowej diagnostyki, wykonujemy immunofenotypowanie krwi i szpiku, badania genetyczne (FISH, PCR, kariotyp), biopsję szpiku oraz dodatkowe testy biochemiczne (np. elektroforezę białek surowicy). W razie podejrzenia przerzutów lub guzów obrazujemy narządy (USG jamy brzusznej, RTG klatki, PET-CT) w celu oceny powiększonych węzłów chłonnych, wątroby czy śledziony.

W Onkolmed pracują doświadczeni specjaliści: hematolodzy (prowadzący diagnostykę chorób krwi), onkolodzy (prowadzący leczenie nowotworów krwi i układu chłonnego), immunolodzy (w diagnostyce chorób autoimmunologicznych) i neurolodzy (oceniający ewentualne powikłania neurologiczne, np. przy niedoborze B12), a badania obrazowe wykonują radiolodzy. Taka interdyscyplinarna współpraca pozwala skrócić czas diagnozy i dobrać leczenie optymalnie do potrzeb pacjenta.

W leczeniu korzystamy z najnowszych metod. Oferujemy chemioterapię i immunoterapię zgodnie z aktualnymi protokołami hematologicznymi, w tym terapie celowane (np. inhibitory kinaz) oraz leczenie biologiczne. Prowadzimy także transplantacje komórek macierzystych (współpracując z ośrodkami referencyjnymi) i stosujemy immunosupresję (ATG, cyklosporyna, kortykosteroidy) u pacjentów z ciężką niedokrwistością aplastyczną. Wszystkie terapie są nadzorowane przez zespół specjalistów i realizowane zgodnie z najnowszymi wytycznymi medycznymi.

Zapraszamy do Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie na konsultacje hematologiczne i pełny pakiet badań diagnostycznych! Nasze poradnie dysponują pełnym zakresem usług: od szczegółowej morfologii, przez badania genetyczne i obrazowe, po biopsję szpiku (to badanie może być zlecone przez naszego lekarza ale wykonać je należy w szpitalu). Do Twojej dyspozycji są doświadczeni hematolodzy, onkolodzy, neurolodzy i radiolodzy, którzy pomogą ustalić przyczynę pancytopenii i wdrożyć skuteczne leczenie. Możesz się zarejestrować telefonicznie pod numerem +48 22 290 23 37. Serdecznie zapraszamy – zadbaj razem z nami o swoje zdrowie hematologiczne!

Źródła: Dane przedstawione w artykule pochodzą z aktualnych opracowań medycznych i literatury fachowej (przeglądów i zaleceń hematologicznych).