Aplazja szpiku kostnego u dorosłych – przyczyny, objawy, diagnostyka i leczenie

Aplazja szpiku kostnego (niedokrwistość aplastyczna) to ciężka choroba krwi polegająca na niewydolności szpiku kostnego. Szpik traci zdolność do wytwarzania wszystkich trzech rodzajów komórek krwi – erytrocytów, leukocytów i trombocytów – co skutkuje głęboką niedokrwistością, skłonnością do infekcji oraz nadmiernych krwawień. Badania patomorfologiczne wykazują, że w szpiku pojawia się tzw. "pusty” obraz – komórki hematopoetyczne są zastępowane tkanką tłuszczową i włóknistą. U większości pacjentów (>70%) mechanizm choroby jest autoimmunologiczny: układ odpornościowy (zwłaszcza cytotoksyczne limfocyty T) niszczy własne komórki macierzyste krwi. Rzadziej za rozwój aplazji odpowiadają czynniki genetyczne lub toksyczne. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu pancytopenii we krwi obwodowej (niski poziom hemoglobiny, leukocytów i płytek) oraz hipoplazji lub aplazji szpiku w badaniu mikroskopowym.

Postacie nabyte i wrodzone

Wśród dorosłych najczęstsza jest nabyta postać aplazji szpiku. Powstaje ona nagle lub podstępnie – zwykle u zdrowych wcześniej osób – i w większości przypadków ma charakter idiopatyczny (nieznane przyczyny). Klasycznym przykładem jest aplazja o etiologii immunologicznej, gdy własne limfocyty agresywnie atakują szpik. Dodatkowo wyróżnia się postać wrodzoną (dziedziczną) – znacznie rzadszą u dorosłych, ale istotną w diagnostyce różnicowej. Należą do niej np. zespół Fanconiego, dyskeratoza wrodzona, zespół Shwachmana-Diamonda, anemia Blackfana-Diamonda czy zespół Pearsona. Te rzadkie choroby genetyczne objawiają się często w dzieciństwie lub młodości, ale czasem mogą być odkryte późno (np. łagodniejsza forma Fanconiego). W praktyce lekarz musi odróżnić nabyte uszkodzenie szpiku od tych dziedzicznych zespołów niewydolności krwiotwórczej, co wymaga specjalistycznych badań genetycznych lub testu na łamliwość chromosomów (test Fanconiego). Podsumowując, aplazję szpiku kostnego można podzielić na:

Nabyte – najczęściej idiopatyczne, o mechanizmie autoimmunologicznym (predominacja cytotoksycznych limfocytów T niszczących progenitory krwi).
Wrodzone – rzadsze, związane z genetycznymi zespołami niewydolności szpiku (np. Fanconiego, dyskeratozy); wymagają konsultacji genetycznej i często ujawniają się we wczesnym wieku.

Przyczyny aplazji szpiku kostnego

Dokładny mechanizm nabytej aplazji nie jest znany, ale wyróżnia się kilka grup czynników ryzyka:

Toksyczne i chemiczne – najsłynniejszym jest narażenie na benzen (rozpuszczalnik organiczny) czy inne chemikalia przemysłowe i pestycydy. Również promieniowanie jonizujące (radioterapia) i cytotoksyczna chemoterapia podawana w leczeniu nowotworów może uszkadzać szpik, często powodując przemijającą aplazję. U niektórych chorych odstawienie czynnika zewnętrznego umożliwia częściowy powrót czynności szpiku.
Leki (polekowe) – wiele leków na różne choroby może być przyczyną aplazji. Klasycznie był to chloramfenikol (obecnie rzadko stosowany) i niektóre leki przeciwpadaczkowe lub przeciwreumatyczne. Obecnie układ immunosupresyjny mogą zaburzyć sulfonamidy, metotreksat, leki przeciwnowotworowe, a także środki uznawane dotąd za bezpieczne. Uwaga: podczas ciąży u części pacjentek dochodzi do nasilenia mechanizmów autoimmunologicznych szpiku, co również może zakończyć się aplazją.
Autoimmunologiczne – aplazja często współistnieje z innymi chorobami autoimmunizacyjnymi (np. toczniem rumieniowatym, reumatoidalnym zapaleniem stawów). Część badań sugeruje, że w przebiegu autoagresji (np. przyziarnicy złośliwej MDS z dodatnim fenotypem CD34) własne limfocyty niszczą komórki krwiotwórcze. Paroksyzmalna nocna hemoglobinuria (PNH) jest też schorzeniem autoimmunologicznym, które często współwystępuje z aplazją szpiku – komórki hematopoetyczne z mutacją PIGA mogą być celem dla autoreaktywnych limfocytów.
Infekcyjne (wirusowe) – infekcje wirusowe mogą prowokować ostrą niewydolność szpiku. Szczególnie udokumentowane są wirusy zapalenia wątroby (nie tylko typów A–E, ale także tzw. nieoznaczone zapalenie wątroby typu nie-A–nie-E). Ponadto odnotowuje się związek z infekcjami HHV-6, paragrypy, wirusem Epsteina-Barr, CMV, parwowirusem B19 czy HIV. Wirusy te mogą bezpośrednio uszkadzać komórki krwiotwórcze lub nasilać autoagresję. Po przebytej ostrej infekcji pacjent może nagle rozwinąć aplazję szpiku, często po kilku tygodniach remisji pierwotnej infekcji.
Idiopatyczne – w dużym odsetku przypadków (<50%) przyczyna pozostaje nieznana. Wtedy używa się terminu aplazja idiopatyczna, wskazując, że brak konkretnego czynnika wyzwalającego został potwierdzony.

Podsumowując, do najczęstszych kategorii etiologicznych należą czynniki toksyczne (chemikalia, leki), infekcje wirusowe, zaburzenia autoimmunologiczne oraz u osób ciężarnych modyfikacje odporności. W wielu przypadkach aplazja wydaje się wynikać z połączenia kilku czynników (np. predyspozycji genetycznej + przejściowego wirusa).

Objawy aplazji szpiku i ich wpływ na codzienne życie

Objawy kliniczne wynikają z braku komórek krwiotwórczych i związanej z tym pancytopenii. Najważniejsze objawy to:

Zmęczenie i osłabienie – niedokrwistość objawia się uczuciem słabości, brakiem energii, dusznością przy wysiłku i bladością skóry. Pacjent może mieć trudności z wykonywaniem codziennych czynności, czuje się ciągle zmęczony.
Infekcje i gorączka – leukopenia (niski poziom białych krwinek) zwiększa podatność na zakażenia bakteryjne i wirusowe. Nawroty anginy, zapalenia płuc czy infekcje skóry pojawiają się częściej i są cięższe. Nieżyt nosa czy przeziębienie może przekształcić się w ciężką infekcję. Chroniczne stany podgorączkowe lub wysoka gorączka bez uchwytnej przyczyny są niepokojącym objawem.
Łatwe krwawienia i siniaki – trombocytopenia (niska liczba płytek) prowadzi do skaz krwotocznych. Drobne urazy czy szczotkowanie zębów mogą powodować dłużej trwające krwawienie. Na skórze pojawiają się liczne wybroczyny (małe krwiaki) i siniaki nawet przy niewielkich uderzeniach. Krwawienia z nosa czy dziąseł oraz obfite miesiączki u kobiet mogą być nasilone. Krwotok z przewodu pokarmowego (np. krwotoczne wymioty czy smolisty stolec) wymaga pilnej pomocy.
Inne objawy – pacjent może skarżyć się też na zawroty głowy, bóle głowy, kołatanie serca (arytmie lub tachykardia z niedokrwistości) oraz bóle mięśni. W rzadkich przypadkach dochodzi do powiększenia śledziony. U niektórych pojawiają się objawy ogólnoustrojowe, jak utrata apetytu czy niewielka gorączka.

Objawy te mają poważny wpływ na życie pacjenta. Wymuszają one częste wizyty lekarskie i hospitalizacje (np. z powodu ciężkich infekcji czy krwotoków). Konieczne są regularne transfuzje krwi i płytek dla złagodzenia niedokrwistości i zapobiegania krwotokom, co z kolei wiąże się z czasem i obciążeniem dla chorego (ryzyko uczuleń, posocznic). Przewlekłe zmęczenie ogranicza aktywność fizyczną i społeczną, co znacząco obniża jakość życia. Uwaga: objawy należy natychmiast skonsultować z lekarzem, zwłaszcza gdy występuje wysoka gorączka lub krwawienie, które nie ustaje.

Diagnostyka aplazji szpiku kostnego

Rozpoznanie aplazji szpiku opiera się na badaniach laboratoryjnych i obrazowych:

Morfologia krwi obwodowej – podstawowe badanie wykazuje pancytopenię: liczba erytrocytów (Hgb), leukocytów (WBC) i płytek (PLT) jest znacznie poniżej normy. Zwykle stwierdza się głęboką niedokrwistość, neutropenię i trombocytopenię jednocześnie. Retikulocyty (niedojrzałe krwinki czerwone) są bardzo nieliczne, co świadczy o braku regeneracji (hipo- lub aplastyczność szpiku). Krew obwodowa może wykazywać również nieprawidłowości morfologiczne (anisocytozę, poikilocytozę) z powodu niedoboru krwiotwórczych prekursorów.
Badanie szpiku kostnego – kluczowe dla potwierdzenia diagnozy jest pobranie próbki szpiku (biopsja z talerza kości biodrowej). Mikroskopowo widoczna jest hipoplazja/aplazja trzech linii komórkowych: w szpiku prawie nie ma prekursorów krwi, dominują komórki tłuszczowe i tkanka łączna. Nie stwierdza się patologicznego rozrostu (brak blastów, guzów) ani włóknienia. Ten charakterystyczny obraz „pustego szpiku” jest rozpoznawczo-kluczowy. Biopsja wyklucza także inne choroby mogące dawać podobną pancytopenię, takie jak myelodysplastyczne zespoły (MDS) czy układowe nacieki nowotworowe.
Badania immunologiczne – obejmują m.in. poszukiwanie chorób autoimmunologicznych (np. obecność przeciwciał ANA, markerów tocznia) oraz obecności klonu PNH (badanie cytometrii przepływowej – poszukiwanie komórek bez CD55/CD59). Obecność klonu PNH może sugerować specyficzny podtyp autoimmunologiczny niewydolności szpiku. Nie ma jednak specyficznego testu potwierdzającego autoagresję w aplazji; zwykle rozpoznanie jest zespołowe.
Badania genetyczne – zalecane zwłaszcza u młodszych pacjentów lub gdy podejrzewa się formę wrodzoną. Obejmują test na zespół Fanconiego (test łamliwości chromosomów po ekspozycji na środki alkilujące) oraz pomiar długości telomerów we krwi (flow-FISH) czy sekwencjonowanie genów odpowiadających za wrodzone niewydolności szpiku (mutacje TERC, TERT, geny DNA-ADP replikacji itp.). Wyniki takich testów pozwalają odróżnić aplazję wrodzoną od nabytej i mają znaczenie przy planowaniu terapii.
Inne testy – wykonywane są badania w kierunku zakażeń wirusowych (serologia HCV, HBV, HIV, parvovirus B19, cytomegalii itd.) oraz ocena reakcji układu odporności (np. poziomy immunoglobulin). Przeprowadza się również rutynowy panel cytogenetyczny (kariotyp) wykluczający złośliwą transformację (np. zespół mielodysplastyczny z normoblastyczną pancytopenią).

Podsumowując, rozpoznanie aplazji szpiku wymaga wykazania pancytopenii w morfologii oraz hipocelularności szpiku w biopsji. Dodatkowe badania immunologiczne i genetyczne pomagają określić przyczynę (np. zespół Fanconiego) i zaplanować leczenie.

Leczenie aplazji szpiku kostnego u dorosłych

Leczenie zależy od nasilenia choroby (stopnia pancytopenii) oraz wieku pacjenta i ogólnego stanu zdrowia. Podstawowe opcje terapeutyczne to:

Transplantacja hematopoetycznych komórek macierzystych (allo-HSCT) – to jedyna potencjalnie przełomowa metoda, zastępująca chorą hematopoezę zdrowymi komórkami dawcy. Najlepsze wyniki osiąga się u młodszych pacjentów (<40–50 lat), gdy jest dostępny zgodny rodzeństwem dawca. Wówczas wszczepienie zdrowego szpiku dawcy może całkowicie wyleczyć aplazję. Zgodnie z rekomendacjami, HSCT od zgodnego siostrzanego dawcy jest preferowaną terapią początkową u młodych chorych z ciężką postacią aplazji. Jeśli takiego dawcy nie ma, można rozważyć transplantację od dawcy niespokrewnionego lub haploidentycznego (np. rodzica), choć niesie to większe ryzyko powikłań (GVHD). Procedura ta wykonuje się w ośrodkach onkohematologicznych (np. Instytut Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie).
Terapia immunosupresyjna (IST) – standardowo stosuje się pochodne antytymocytarne (ATG) wraz z cyklosporyną A i sterydami. Antytymocytarne globuliny (pochodzenia końskiego lub króliczego) hamują autoreaktywne limfocyty T, a cyklosporyna blokuje funkcje limfocytów T, co pozwala odbudować hematopoezę. Taki schemat terapii stosuje się zwłaszcza u pacjentów starszych lub bez dostępnego dawcy do transplantacji. Włosi i Amerykanie podkreślają, że ta kombinacja leków daje poprawę w około 70% przypadków. W razie braku efektu można ponowić IST lub rozważyć alternatywne immunosupresanty (np. inhibitory TNF-α, leki biologiczne anty-IL2). Podczas IST konieczna jest ścisła kontrola stężenia leków i profilaktyka zakażeń.
Trombopoetyna i nowe leki wspomagające – odkrycie, że receptor trombopoetyny jest obecny na komórkach prekursorowych, doprowadziło do użycia agonistów tego receptora (eltrombopag). Dodanie eltrombopagu do standardowej IST znacząco poprawiło odpowiedzi hematologiczne. Badanie kliniczne RACE (NEJM 2022) wykazało, że pacjenci z ciężką aplazją otrzymujący ATG+CyA+weltrombopag osiągali wyższy odsetek całkowitych remisji i szybciej odbudowali liczby krwinek niż tylko na IST. W efekcie wiele ośrodków zaleca dodanie eltrombopagu w pierwszej linii leczenia. Inne wspomagające terapie to czynniki wzrostu: G-CSF podawany w okresach neutropenii, steroidoterapia w celu kontroli odpowiedzi zapalnej, a także suplementacja witamin (B12, B9) i kwasów (erytropoetyna działa słabo w pełnej aplazji, ale może pomagać przy względnej niedokrwistości).
Leczenie wspomagające i objawowe – kluczowe dla stabilizacji chorego. Obejmuje dożylne lub dojamne transfuzje krwinek czerwonych oraz płytek krwi (zapobieganie anemii i krwotokowi). Antybiotykoterapię stosuje się zarówno profilaktycznie, jak i w leczeniu infekcji. W razie potrzeby wdraża się leki przeciwgrzybicze czy przeciwwirusowe. Wspomagająco można stosować nawadnianie, suplementację żelaza (po częstych transfuzjach) i inne środki łagodzące objawy niedokrwistości (np. przerywanie wysiłku). W niektórych sytuacjach lekarze rozważają immunoglobuliny dożylne lub leki chelatujące nadmiar żelaza po licznych przetoczeniach. Podstawą jest ścisłe monitorowanie pacjenta i szybka reakcja na pogarszające się parametry krwi.

W ostatnich latach następuje intensywny rozwój terapii eksperymentalnych: prowadzone są badania nad nowymi immunosupresantami, terapiami komórkowymi (m.in. allogenicznymi limfocytami T regulacyjnymi) czy modyfikacją dawcy (np. haploidentyczni dawcy z późniejszym cyklofosfamidem). Jednak najnowsze zalecenia wciąż koncentrują się na ATG+CyA (z eltrombopagiem) i HSCT jako sprawdzonych metodach .

Opieka specjalistyczna i leczenie w Onkolmed Lecznica Onkologiczna

W Onkolmed Lecznica Onkologiczna w Warszawie dysponujemy interdyscyplinarnym zespołem lekarzy gotowych pomóc pacjentom z aplazją szpiku kostnego. Kluczową postacią jest tutaj hematolog – w naszej placówce konsultuje chorych m.in. lek. med. Anna Ejduk (specjalista chorób wewnętrznych i hematologii), współpracująca również z Kliniką Hematologii Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie. Dzięki temu pacjenci mogą liczyć zarówno na kompleksową diagnostykę szpiku (morfologia, rozmaz, zabiegi biopsji), jak i nadzór terapii immunosupresyjnej czy koordynację przeszczepu szpiku. W razie potrzeby konsultujemy pacjentów ze szpitalami referencyjnymi (np. Instytutem Hematologii) w celu wykonania przeszczepu allogenicznego.

Oprócz hematologa, w zespole Onkolmed mogą uczestniczyć onkolodzy kliniczni, którzy mają doświadczenie w leczeniu chorób układu krwiotwórczego. Onkolodzy pomagają zwłaszcza przy doborze chemioterapii (gdy aplazja łączy się z chemią), terapii celowanej czy przy wsparciu terapeutycznym w trakcie immunosupresji. Ponieważ w przebiegu aplazji mogą pojawiać się różne objawy ogólne (osłabienie, zawroty głowy, bóle głowy), konsultacji może także udzielić lekarz neurolog – w Onkolmed dr n. med. Tomasz Kmieć (neurolog dziecięcy) służy radą w sprawach objawów neurologicznych czy powikłań leczenia. Chociaż aplazja sama w sobie nie daje specyficznych objawów neurologicznych, neurolog może pomóc w ocenie współistniejących dolegliwości (np. neuropatii, efektów ubocznych leków) i poprawia ogólną opiekę nad pacjentem. Ponadto, w skomplikowanych przypadkach możemy zaangażować immunologa (współpracujących z placówką specjalistów), np. gdy potrzebne są zaawansowane badania odpornościowe lub leczenie chorób autoimmunologicznych towarzyszących.

Onkolmed zapewnia pełen zakres badań diagnostycznych: morfologię, rozmaz ręczny, badania biochemiczne, badania wirusologiczne, rozszerzone badania krwiotwórcze (w tym badania immunofenotypowe), a także możliwość skierowania na badania genetyczne (diagnostyka cytogenetyczna i molekularna). W naszej przychodni dysponujemy też laboratorium analitycznym, w którym można m.in. wykonać badanie immunologicznym (np. przeciwciała ANA, czynnik reumatoidalny) czy podstawową diagnostykę białaczkową. Biopsje szpiku są realizowane w warunkach ambulatoryjnych lub w placówkach współpracujących.

Metody terapeutyczne w Onkolmed i placówkach partnerskich

W Onkolmed wdrażamy zarówno leczenie zachowawcze, jak i immunosupresyjne. Pacjentom z przeciętną oraz umiarkowaną niedokrwistością oferujemy transfuzje krwi i płytek, profilaktykę antybiotykową oraz suplementację niezbędnych substancji. W razie potwierdzonej dużej autoimmunizacji rozpoczynamy leczenie ATG i cyklosporyną zgodnie z zaleceniami hematologów. Monitorujemy liczbę krwinek i parametry układu odpornościowego, a terapię prowadzimy ściśle według protokołu. Dodatkowo mamy dostęp do eltrombopagu (Preparat Promacta®) jako część leczenia wspomagającego, co odpowiada najnowszym trendom w terapii aplazji.

Jeśli istnieje wskazanie do przeszczepu szpiku, Onkolmed pośredniczy w konsultacji w ośrodku transplantacyjnym – nasi lekarze są powiązani z klinikami transplantacji (np. IHIT), gdzie przeprowadza się allo-HSCT. Dzięki temu pacjent może pozostać pod opieką Onkolmed przed i po transplantacji, korzystając z kompleksowego planu leczenia. Współpracujemy również z referencyjnymi oddziałami onkologii i hematologii w Warszawie, oferując m.in. konsultacje hematologa, onkologa oraz opiekę neurologiczną.

Zaproszenie na konsultację w Onkolmed

Jeśli podejrzewasz u siebie aplazję szpiku kostnego (np. masz uporczywe zmęczenie, nawracające infekcje, łatwo się sinaczysz lub krwawisz) – zapraszamy na konsultację do Onkolmed Lecznica Onkologiczna. Oferujemy kompleksowe badania diagnostyczne (morfologia, badanie szpiku, testy genetyczne i immunologiczne) oraz nowoczesne opcje leczenia. Nasi specjaliści (hematolog, onkolog, neurolog) są do Twojej dyspozycji – udzielimy fachowej porady i pomożemy ustalić przyczynę dolegliwości. W razie potrzeby skierujemy Cię na dodatkowe konsultacje czy badania przesiewowe.

Skontaktuj się z nami już dziś: Onkolmed Lecznica Onkologiczna, Warszawa. Zapraszamy do rejestracji telefonicznej lub online – nasi specjaliści pomogą w każdej sprawie związanej z aplazją szpiku kostnego i innymi schorzeniami hematologicznymi.

Źródła: Artykuł powstał w oparciu o najnowsze wytyczne i doniesienia kliniczne: opublikowane przeglądy i zalecenia BSH/ASH (2024), artykuły w czasopismach „Blood Advances”, „Curr Opin Hematol” oraz rekomendacje Onkolmed. Wykorzystano również materiały Mayo Clinic i Cleveland Clinic dotyczące przyczyn, objawów, diagnostyki i terapii aplastycznej niedokrwistości, a także krajowe źródła hematologiczne.

Powrót