Jak pokonać ból neuropatyczny w chorobie nowotworowej?

Co to jest ból neuropatyczny w chorobie nowotworowej i jakie są jego rodzaje i przyczyny?Ból neuropatyczny

Ból neuropatyczny jest rodzajem bólu patologicznego, który rozwija się w następstwie uszkodzenia lub choroby somatosensorycznej części układu nerwowego. U chorych na nowotwór do rozwoju bólu neuropatycznego dochodzi najczęściej z powodu:

  • naciekania struktur ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego przez rozrastający się guz pierwotny lub zmianę przerzutową,

  • śródoperacyjnego uszkodzenia struktur układu nerwowego (zespoły przetrwałego bólu pooperacyjnego),

  • toksycznego działania stosowanych w terapii choroby nowotworowej radio- i chemioterapii,

  • reakcji autoimmunologicznych (zespoły paranowotworowe).

Chorzy na nowotwór są także z racji często występującej immunosupresji grupą podwyższonego ryzyka rozwoju zakażeń, w tym infekcji wirusem, które mogą prowadzić do rozwoju przewlekłego bólu neuropatycznego. Należy ponadto zaznaczyć, że u części pacjentów wyleczonych z choroby nowotworowej ból neuropatyczny może przetrwać i w istotnym stopniu obniżać jakość życia przez wiele lat. W badaniu obserwacyjnym, którym objęto 240 chorych leczonych chemioterapią z powodu nowotworu piersi, stwierdzono, że 18% pacjentek uznanych za wyleczone odczuwało przewlekły ból o charakterze neuropatycznym.

Biorąc pod uwagę przyczyny i patomechanizm, ból neuropatyczny towarzyszący chorobie nowotworowej można podzielić na:

  • ból neuropatyczny bezpośrednio związany z chorobą nowotworową wywołany przez:

    • ucisk lub naciekanie struktur ośrodkowego układu nerwowego (OUN) przez nowotwór,

    • ucisk lub naciekanie struktur obwodowego układu nerwowego przez nowotwór,

    • zespoły paranowotworowe,

  • ból neuropatyczny wywołany leczeniem przeciwnowotworowym:

    • zespoły przetrwałego bólu pooperacyjnego spowodowane śródoperacyjnym uszkodzeniem struktur układu nerwowego,

    • zespoły bólu neuropatycznego spowodowane uszkodzeniem struktur układu nerwowego przez radioterapię,

    • zespoły bólu neuropatycznego spowodowane uszkodzeniem struktur układu nerwowego przez chemioterapię,

  • ból neuropatyczny współistniejący z chorobą nowotworową (np. neuralgia po półpaścu),

  • ból neuropatyczny niezwiązany z chorobą nowotworową (np. polineuropatia cukrzycowa).

Jak przebiega diagnostyka bólu neuropatycznego w chorobie nowotworowej?

Rozpoznanie bólu stanowi niezbędny warunek podjęcia skutecznej terapii stąd niezwykle istotne jest badanie przedmiotowe i podmiotowe każdego pacjenta. Wywiad powinien być szczegółowy, z dokładnym określeniem początku obserwowanych dolegliwości, ich precyzyjnej lokalizacji, charakteru, czasu trwania, momentów kulminacyjnych i czynników nasilających oraz łagodzących, dotychczas stosowanej terapii i jej skuteczności. Należy również skrupulatnie przyjrzeć się skutkom ubocznym stosowanych leków, zmniejszającym skuteczność terapii. Choroby towarzyszące niejednokrotnie warunkują zmniejszenie odpowiedzi na leczenie bądź konieczność przerwania terapii mimo zadowalającej odpowiedzi.

Mając do czynienia z pacjentami onkologicznymi warto zwrócić uwagę na inne objawy postępującej choroby nowotworowej i przeciwdziałanie im. Ocena natężenia bólu, dla większej precyzji powinna być wykonywana okresowo- na początku jak i w trakcie trwania terapii, co daje obraz jej skuteczności, oceny wpływu bólu na możliwości funkcjonowania chorego i sensu kontynuowania dotychczasowej terapii bądź wskazań do jej modyfikacji.

Jak leczyć ból neuropatyczny w chorobie nowotworowej?

Wspólną cechą charakterystyczną bólu neuropatycznego jest powstawanie patologicznych ognisk pobudzeń w obrębie obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego, a celem leczenia, w tym farmakologicznego, jest zmniejszenie lub wygaszenie ich aktywności, poprzez zastosowanie leków posiadających różny mechanizm działania. Droga do optymalizacji leczenia farmakologicznego chorych z bólem przewlekłym, a w szczególności tych z bólem neuropatycznym, polega m.in. na wyznaczeniu skutecznej kombinacji dostępnych leków w oparciu o poznane mechanizmy działania oraz na rozpoznawaniu mechanizmów generowania bólu na podstawie analizy skuteczności działania stosowanych leków. Celem na przyszłość jest rozpoznanie, jakie mechanizmy są odpowiedzialne za powstawanie bólu u poszczególnych pacjentów oraz zastosowanie leczenia specyficznego dla tych mechanizmów. Zarówno w powstawaniu przewlekłego bólu receptorowego jak i niektórych postaci bólu neuropatycznego znaczącą rolę należy przypisać sensytyzacji pierwotnych włókien aferentnych. Zastosowanie NLPZ, przynosi ulgę u chorych z przewlekłym bólem receptorowym, natomiast w przypadku bólu neuropatycznego, leki te mogą mieć działanie wspomagające, jeżeli wystąpi działanie analgetyczne po ich zastosowaniu i wykluczeniu efektu placebo. Czynione są próby oddziaływania na powstawanie nadwrażliwości nocyceptorów, również poprzez stosowanie antagonistów receptorów neurokininowych, waniloidowych, leków zmniejszających obrzęk neurogenny i antycytokinowych, takich jak: steroidy, pentoksyfilina, cyklosporyna czy talidomid.

Kontrolowane badania kliniczne prowadzone od 1990 roku wskazują, że skuteczność leczenia farmakologicznego bólu neuropatycznego można wykazać tylko wodniesieniu do leków przeciwdepresyjnych, przeciwdrgawkowych, kortykosteroidów, opioidów, antagonistów receptorów NMDA i niektórych leków stosowanych powierzchniowo.

Przepisując leki o różnych mechanizmach działania stosuje się zazwyczaj metodę „prób i błędów” polegającą na podawaniu kolejno leków o uznanej skuteczności działania aż do uzyskania ulgi w dolegliwościach. Skuteczność poszczególnych leków ustalona jest w oparciu o kliniczne, kontrolowane badania randomizowane z zastosowaniem aktywnego leku i placebo. Ustalona jest kolejność klinicznej skuteczności leku przy pomocy współczynnika NNT (Number Needed to Treat), oznaczającego liczbę pacjentów, którym trzeba podawać dany lek, aby u jednego z nich uzyskać poprawę tj. zmniejszenie bólu o 50%, przy przedziale ufności 95% .

Skuteczność stosowanych leków można ocenić przy pomocy tzw. testów farmakologicznych podając, dożylnie lek o znanym mechanizmie działania lub sól fizjologiczną. Takie postępowanie pozwala na wyznaczenie skutecznie działającego leku lub ich kombinacji oraz pośrednio poznanie mechanizmów generowania bólu na podstawie analizy skuteczności działania substancji o znanym działaniu. Najczęściej dożylnie podawane są następujące leki o różnych mechanizmach działania: paracetamol (propacetamol), ketoprofen, tramadol, fentanyl, lidokaina, ketamina, fentolamina (7).

W Onkolmed Lecznica Onkologiczna ból neuropatyczny w chorobie nowotworowej można leczyć palitywnie w Poradni Leczenia Bólu lub w Poradni Neurologicznej gdzie lekarz neurolog wprowadzi odpowiednie leczenie.

W celu umówienia się na konsultację u neurologa skontaktuj się zplacówką Onkolmed Lecznica Onkologicznapod numerem telefonu: 226434503 lub 797581010