Ziarnica złośliwa - nowotwór układu limfatycznego

Ziarnica złośliwa, inaczej chłoniak Hodgkina, jest jednym z rodzajów chłoniaka - nowotworu układu limfatycznego. Objawy ziarnicy złośliwej przypominają przeziębienie, łatwo więc je zlekceważyć. Przypuszcza się, że jedną z przyczyn ziarnicy złośliwej jest zarażenie wirusem mononukleozy (wirusem EBV - Epsteina-Barra). Zauważono także większą częstość zachorowań na ziarnicę złośliwą u osób zakażonych ludzkim wirusem upośledzenia odporności (HIV). Zaobserwowano także rodzinny charakter choroby co wskazuje na predyspozycje genetyczne. Ziarnica złośliwa występuje najczęściej u młodych ludzi poniżej 25. roku życia oraz po pięćdziesiątce. Częściej chorują mężczyźni niż kobiety.

Ziarnica złośliwa - przyczyny

Pierwsze udokumentowane wzmianki o ziarnicy złośliwej pochodzą z XVII wieku, z czasów kiedy w medycznym świecie nauki rozwijała się anatomia mikroskopowa. Ziarnica złośliwa jest pierwszym odkrytym nowotworem. Dokładne opracowania naukowe pochodzą z pierwszej połowy XIX wieku. W 1832 roku Thomas Hodgkin wraz z dwoma innymi badaczami opublikowali swoje wyniki badań nad komórkami krwi i szpiku, skupiając się na ich nienaturalnym rozroście. Nic więc dziwnego, że jego nazwisko nierozerwalnie kojarzy się z ziarnicą.

Etiologia chłoniaków, w tym także ziarnicy złośliwej, nie jest do końca poznana. Rozpatruje się między innymi udział przenoszonego drogą kropelkową wirusa Epsteina-Barra, wywołującego mononukleozę zakaźną. Wirus, który początkowo wywołuje niegroźne objawy grypopodobne, atakuje limfocyty B, w których bytuje przez całe życie. W przypadku sprzyjających warunków może doprowadzić do ich nowotworowej przemiany, wynikiem czego jest powstanie i rozwój ziarnicy.

Zgromadzone dane donoszą, że wirus Epsteina-Barra może być odpowiedzialny za 40 proc. przypadków choroby. Pomimo że wirus przenosi się drogą kropelkową, należy zaznaczyć, że ziarnica złośliwa nie jest w żadnym stopniu chorobą zakaźną i nie wymaga izolacji chorych. Wśród wyników statystycznych uwagę zwraca fakt rodzinnego występowania choroby, co świadczyć by mogło o genetycznym jej podłożu. Rodzeństwo pacjenta chorego na ziarnicę złośliwą ma pięciokrotnie większe ryzyko zachorowania niż przeciętny człowiek. Ewentualny sposób dziedziczenia do tej pory nie został jednak poznany.

 Choroba Hodgkina jest częstsza u ludzi, którzy mają obniżoną odporność, na przykład wskutek kuracji niektórymi lekami po transplantacji narządów lub pod wpływem AIDS. Także palacze są bardziej podatni na chorobę nowotworową.

Na ziarnicę złośliwą chorują zwykle ludzie bardzo młodzi. W krajach słabo rozwiniętych około 10 proc. zachorowań pojawia się u dzieci (poniżej 16. roku życia). W krajach wysoko rozwiniętych obserwuje się dwa szczyty zachorowalności. Pierwszy przypada na 25. rok życia, drugi natomiast dotyczy ludzi w średnim wieku, gdyż pojawia się po 50. roku życia. Znacznie częściej chorują mężczyźni niż kobiety (szacunkowe dane podają stosunek 3 do 2). W Polsce, która zaliczana jest do grupy krajów wysoko rozwiniętych, co roku około 3 na 100 000 osób zapada na ziarnicę złośliwą.

Ziarnica złośliwa - objawy

Najbardziej charakterystycznym objawem ziarnicy złośliwej jest niebolesne i nieustępujące mimo leczenia przeciwzapalnego powiększenie węzłów chłonnych: szyjnych, nadobojczykowych, pod pachami oraz w pachwinach, a także węzłów, których nie możemy wyczuć palcami. Powiększeniu węzłów chłonnych często nie towarzyszą żadne inne dolegliwości. U niektórych pacjentów mogą pojawić się:

  • gorączka występująca wieczorami
  • zlewne poty nocą
  • chudnięcie
  • bóle węzłów chłonnych występujące po wypiciu nawet niewielkiej ilości alkoholu
  • świąd skóry na całym ciele

Ziarnica złośliwa – diagnostyka i wykrywanie

Diagnozę ziarnicy złośliwej można postawić jedynie na podstawie badania histopatologicznego pobranego w całości węzła chłonnego. W przypadku wyłącznej lokalizacji śródpiersiowej konieczne jest pobranie materiału w mediastinoskopii. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa jest niewystarczająca do ustalenia szczegółowego rozpoznania, ponieważ nie pozwala na różnicowanie z niektórymi chłoniakami nieziarniczymi i nie ukazuje struktury węzła koniecznej do ustalenia postaci ziarnicy. U każdego pacjenta z rozpoznaniem chłoniaka Hodgkina konieczne jest wykonanie następujących badań:

  • szczegółowy wywiad z uwzględnieniem występowania i szybkości narastania objawów choroby; • badanie przedmiotowe wszystkich dostępnych miejsc występowania struktur limfatycznych – węzłów, wątroby, śledziony, pierścienia Waldeyera
  • badanie radiologiczne – RTG klatki piersiowej, tomografia komputerowa szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy; • oligobiopsja szpiku z talerza biodrowego
  • badania laboratoryjne – pełne badanie morfologiczne krwi, OB., badanie biochemiczne z uwzględnieniem fosfatazy zasadowej, dehydrogenazy mleczanowej, albumin, opcjonalnie badanie w kierunku infekcji HIV
  • ze wskazań indywidualnych wykonuje się scyntygrafię kośćca, badanie endoskopowe przewodu pokarmowego, laparoskopię z biopsją wątroby
  • PET jest wartościowy badaniem służącym do oceny zaawansowania choroby, ponadto umożliwia ocenę odpowiedzi na leczenie.

Ziarnica złośliwa – leczenie chłoniaki Hodkinga

Chłoniak Hodgkina jest jednym z nielicznych nowotworów, w których podczas ostatnich kilkudziesięciu lat uzyskano zasadniczą poprawę wyników leczenia. Przyczyniło się do tego dokładniejsze poznanie naturalnego przebiegu choroby oraz wprowadzenie bardziej skutecznych metod diagnostyki patomorfologicznej i obrazowej, nowych schematów wielolekowej chemoterapii , strategii leczenia skojarzonego oraz wysokodawkowej chemioterapii wspomaganej przeszczepieniem krwiotwórczych komórek macierzystych. Najważniejszym czynnikiem w planowaniu terapii jest stadium zaawansowania choroby nowotworowej, z uwzględnieniem czynników prognostycznych. Należy podkreślić, że wszyscy pacjenci, niezależnie od stadium i rokowania, powinni być poddani leczeniu z intencją wyleczenia. U młodych mężczyzn przed rozpoczęciem chemioterapii należy rozważyć zamrożenie nasienia. Ważną rolę w zmniejszeniu ryzyka nawrotu ziarnicy złośliwej w przyszłości lub pierwotnej oporności odgrywa właściwe prowadzenie leczenia pierwszej linii. Ważne jest tu dobranie odpowiedniego zestawu cytostatycznego. Ważne jest zachowanie określonej protokołem intensywności dawki, a stosowanie czynnika pobudzającego wzrost kolonii granulocytów pozwala uniknąć opóźni niania cykli chemioterapii lub zmniejszenia ich dawek. W uzasadnionych przypadkach należy rozważyć leczenie skojarzone z zastosowaniem chemioterapii i uzupełniającej radioterapii. Należy dołożyć starań, aby we właściwy sposób monitorować leczenie poprzez umiejętne wykorzystanie wczesnej oceny PET-TK. Leczenie powinno odbywać się w ośrodku specjalistycznym, a w początkowych i najwcześniejszych stadiach choroby najczęściej podstawowym rodzajem leczenia ziarnicy jest radioterapia. W bardziej zaawansowanych przypadkach stosuje się chemioterapię. We wczesnych stopniach zaawansowania i korzystnym rokowaniu leczenie polega na podaniu 2-3 kursów chemioterapii według programu ABVD i następnie napromienianiu zajętych pierwotnie okolic węzłowych. We wczesnych stopniach zaawansowania z obecnością niekorzystnych czynników rokowniczych podaje się 4 kursy chemioterapii według programu ABVD, a następnie napromienia zajęte pierwotnie okolice węzłowe. Zaawansowane postaci choroby leczy się 6-8 kursami ABVD. U części chorych stosowane jest także napromienianie masywne zajętych pierwotnie okolic. U chorych z bardzo dużym ryzykiem nawrotu stosuje się niekiedy intensywne programy wielolekowe o dużej toksyczności (np. BEACOPP). Obecnie w ramach prospektywnych badań klinicznych ocenia się skuteczność nowych leków cytotoksycznych takich jak: winorelbina, idarubicyna, gemcytabina oraz immunoterapii. Immunoterapia znajduje zastosowanie w zwalczaniu przetrwałych komórek nowotworowych (opornych na uprzednio zastosowane schematy leczenia). Prowadzone badania dotyczą możliwości zastosowana immunoterapii biernej (np. przeciwciała monoklonalne specyficznie ukierunkowane na komórki nowotworowe) oraz immunoterapii aktywnej – z użyciem odpowiednio przygotowanych cytokin, szczepionek z komórek nowotworu lub z zastosowaniem terapii genowej.

Ziarnica złośliwa – gdzie udać się do lekarza?

W przypadku gdy jest diagnozowana ziarnica złośliwa, pacjent powinien być skierowany do poradni hematologii.  Jedna z najlepszych poradni hematologii  w Warszawie jest w Onkolmed Lecznica Onkologiczna. Poradnia Hematologii Ogólnej i Onkologicznej w Onkolmed oferuje leczenie u najlepszych specjalistów w tej dziedzinie. Jednym z nich jest lek. med. Monika Świerkowska-Czeneszew – bardzo doświadczony onkolog kliniczny oraz specjalista chemioterapii nowotworów. Należy też wspomnieć o kolejnym wybitnym specjaliście w dziedzinie hematologii – lek. med. Anna Ejduk.