Nadpłytkowość samoistna - diagnoza i leczenie

Co to jest nadpłytkowość krwi?

Nadpłytkowość krwi oznacza podwyższone stężenie płytek krwi (powyżej 600 tys./µl). Nadpłytkowość wtórna krwi spowodowana jest fizjologiczną reakcją organizmu na zakażenia, stany zapalne, urazy, operacje, nowotwory i oparzenia. Natomiast nadpłytkowość samoistna (uwarunkowana genetycznie) to efekt zwiększonej produkcji megakariocytów w szpiku kostnym. Kto jest narażony na tę chorobę krwi? Jakie objawy daje nadpłytkowość?

Jakie są przyczyny nadpłytkowości samoistnej?

Nadpłytkowość samoistna krwi jest to choroba, której przyczyny nie są poznane. Genetyczne przyczyny choroby są rzadkie, chociaż opisywane są przypadki rodzin, w których ten rodzaj nadpłytkowości występuje rodzinnie. Postuluje się tutaj nieprawidłowości w produkcji trombopoetyny lub defekt receptora z nią związanego.
Objawy choroby zależą w dużej mierze od jej stopnia zaawansowania, liczby płytek krwi, zaburzenia ich funkcji oraz od ilości substancji przez nie wydzielanych do krwi obwodowej.

Patologia choroby nie jest poznana, u podłoża leży rozrost klonalny megakariocytów. W związku ze znacznym zwiększeniem się ich liczby dochodzi równocześnie do zwiększania się liczby płytek krwi, co powodujetrombocytozę. Sama przyczyna wzrostu płytek krwi jest niejasna, być może ma to związek z autonomiczną nadprodukcją, zbyt dużą wrażliwością na cytokiny oddziałujące na wzrost liczby płytek lub zbyt mała wrażliwość na substancje odpowiedzialne za hamowanie produkcji płytek.

Ponadto sam mechanizm, w którego przebiegu dochodzi do występowania krwawień również pozostaje niejasny. Uważa się, że jest to wypadkowa działania kilka czynników w tym zmniejszoną agregację, ale również i zwiększoną agregację płytek, oddziaływanie cytokin. Jak wspomniano powyżej odnotowane zostały przypadki występowania tej choroby rodzinnie, dlatego udział czynnika genetycznego również ma dość istotnego znaczenie dla patologii choroby.

Jak objawia się nadpłytkowość samoistna krwi?

Przy nadpłytkowości samoistnej krwi występują następujące objawy:

  • zaburzenia widzenia
  • parestezje (mrowienie i drętwienie)
  • napady padaczkowe
  • uczucie pieczenia stóp i dłoni
  • powiększona śledziona
  • krwawienia z nosa
  • krwawienia z przewodu pokarmowego
  • zawroty głowy
  • ból głowy
  • stany podgorączkowe
  • świąd skóry
  • spadek masy ciała.

Jak jest diagnozowana nadpłytkowość samoistna krwi?

Nadpłytkowość samoistna jest często diagnozowana przypadkowo w rutynowych badaniach.

Analiza krwi

  • stały wzrost liczby trombocytów > 450 000/μl
  • funkcjonowanie płytek krwi (trombocytów) może być zaburzone lub normalne.

Punkcja szpiku kostnego

Punkcja szpiku kostnego jest wymagana w celu potwierdzenia choroby.

Analiza genetyczna

W chorobach mieloproliferacyjnych wyraźne nabyte mutacje mogą wskazywać na występujące schorzenia. Przewlekła białaczka szpikowa jest związana z nieprawidłowością chromosomu Filadelfia ze skróconym chromosomem 22. W przewlekłych chorobach mieloproliferacyjnych, takich jak czerwienica prawdziwa lub nadpłytkowość samoistna można zaobserwować mutację genu JAK2 V617F. Testy genetyczne zyskują powszechne poparcie ze względu na to, że ich parametry diagnostyczne są łatwe do otrzymania i precyzyjne, a co za tym idzie mogą one zminimalizować potrzebę wykonywania dalszych, inwazyjnych procedur diagnostycznych.

Badanie USG

Badanie USG można zastosować do oceny hepatosplenomegalii, a w dalszej perspektywie do wskazania, jak duży jest postęp choroby.

Jak jest leczona nadpłytkowość samoistna krwi?

Przy podejmowaniu decyzji o rozpoczęciu leczenia pod uwagę należy wziąć następujące fakty:

  • wszyscy pacjenci powinni z nadpłytkowością otrzymywać aspirynę w dawce 75 -100 mg/dobę, o ile nie ma przeciwwskazań
  • leczenie cytoredukcyjne powinno być uzależnione od obecności czynników ryzyka
  • nie ma jednoznacznych dowodów na bezpośredni związek pomiędzy liczbą płytek a ryzykiem zakrzepowo – zatorowym, choć wydaje się, że bezpiecznym postępowaniem jest utrzymywanie poziomu płytek krwi poniżej 450x109/l (3, 11-14).

Leczenie przeciwzakrzepowe

Aspiryna 75-100 (mg/dobę) powinna być stosowana u wszystkich chorych z nadpłytkowości, bez względu na czynniki ryzyka (15). Gdy wyjściowa wartość płytek jest ekstremalnie wysoka, powyżej 1500x109/l, lek można włączyć po wstępnej cytoredukcji liczby płytek. Dla pacjentów ze złą tolerancją aspiryny alternatywą może być clopidrogel. Lek ten jest z powodzeniem stosowany w profilaktyce choroby wieńcowej, lecz jego skuteczność nie była dotąd oceniana w sposób systematyczny u chorych z nadpłytkowości. Inhibitory witaminy K oraz heparyny nie są rutynowo stosowane w profilaktyce zakrzepów w nadpłytkowości ze względu na wysokie ryzyko powikłań krwotocznych. Pacjenci otrzymujący któryś z powyższych leków z powodu innych chorych nie wymagają dodatkowego podawania aspiryny.

Leczenie cytoredukcyjne

Grupy ryzyka

Wysokie ryzyko – występowanie jednego z następujących czynników:

  • Wiek>60 lat
  • Liczba płytek >1500x109/l
  • Epizody zakrzepowe lub samoistne krwawienia w wywiadzie
  • Do powyższej grupy zalicza się również pacjentów z sercowo-naczyniowymi czynnikami ryzyka.

Cel leczenia

celem leczenia jest uchronienie pacjentów przed epizodem zakrzepowo-zatorowym. W tym celu należy dążyć do obniżenia liczby płytek do zakresu normy - <400 x109/l oraz wyeliminowaniu pozostałych czynników ryzyka. Wszyscy chorzy z hiperlipidemią, cukrzycą, nadciśnieniem oraz palący papierosy powinni otrzymywać leczenie cytoredukcyjne niezależnie od liczby płytek, wieku oraz przebytych uprzednio epizodów zakrzepowych lub krwawień.

Pierwszy rzut leczenia – hydroxycarbamid + aspiryna. Przy odpowiedzi częściowej można rozważyć podniesieniu akceptowanego progu płytek do 600 109/l. Jeżeli i ten cel nie zostanie spełniony należy przejść do leczenia drugiego rzutu.

Drugi rzut leczenia – anagrelid + aspiryna (18, 19). Anagrelid może być podawany wyłącznie w ramach programu terapeutycznego NFZ, po spełnieniu jego warunków. Pacjenci leczeni anagrelidem, którzy wykazują cechy progresji w kierunku mielofibrozy, powinni otrzymać leczenie alternatywne (interferon, busulfan lub fosfor P32).
Normalizacja liczby płytek jest tylko jednym z czynników zmniejszających ryzyko zakrzepowo-zatorowe. Należy więc pamiętać o włączeniu leczenia statynami w wypadku hiperlipidemii, normalizacji ciśnienia u chorych z nadciśnieniem, glikemii u pacjentów z cukrzycą, a także o zobowiązaniu chorych do odzwyczajenia się od palenia papierosów.

Kobiety w ciąży, z nadpłytkowości wysokiego ryzyku, a także chorzy poniżej 40 roku życia powinny otrzymywać interferon alfa w skojarzeniu z aspiryną.
Pośrednie ryzyko: chorzy pomiędzy 40 a 60 rokiem życia, bez opisanych powyżej cech wysokiego ryzyka, bez cech ryzyka sercowo-naczyniowego. 
Chorzy z powyższej grupy powinni otrzymywać aspirynę, nie powinni natomiast otrzymywać leczenia cytoredukcyjnego, o ile nie wykazują obecności objawów choroby: (erytromelalgia - bolesny rumień kończyn, objawy mikronaczyniowe, niekontrolowane krwawienia, postępujące powiększenie śledziony).

Niskie ryzyko: chorzy poniżej 40 lat, bez cech wysokiego ryzyka (płytki >1500x109/l, epizody zakrzepowe lub samoistne krwawienia w wywiadzie) oraz bez cech ryzyka sercowo-naczyniowego. Ta grupa chorych nie wymaga leczenia cytoredukcyjnego, aspiryna powinna być podawana u wszystkich pacjentów.

Jeśli niepokoją Cię Twoje wyniki badań i masz któreś z wymienionych objawów skonsultuj je z lekarzem hematologiem. Specjalista hematolog postawi właściwą diagnozę w naszej Poradni Hematologii Ogólnej i Onkologicznej w Warszawie na Ursynowie.