Czerniak u dziecka - zobacz jak wygląda leczenie

Co to jest czerniak u dziecka?

Czerniak u dzieckato nowotwór skóry wywodzący się z melanocytów – komórek odpowiedzialnych za pigment w skórze. Mimo że występuje u dzieci niezmiernie rzadko, jest najczęstszym nowotworem skóry występującym w okresie dziecięcym. Według National Cancer Institute w USA u dzieci rozpoznawanych jest około 500 przypadków czerniaka rocznie. Stanowi to około 2 proc. nowotworów dziecięcych.

Czerniak występuje u noworodków i niemowląt. I choć dane epidemiologiczne na ten temat są ubogie, to w dostępnych opracowaniach opisuje się transformację czerniaka ze znamion barwnikowych wrodzonych. Wśród noworodków i niemowląt śmiertelność w okresie do 18 miesięcy od postawienia diagnozy osiągnęła 40 proc. przypadków! Czerniaki były zlokalizowane w obrębie szyi i głowy. Nie wykazano przewagi którejkolwiek z dwóch lokalizacji czy płci.

Z wiekiem ryzyko wystąpienia czerniaka rośnie i stanowi 8 proc. nowotworów u nastolatków do 18 r.ż. Częstość występowania czerniaka z wiekiem rośnie na niekorzyść dziewcząt, które częściej opalają się na słońcu i w solarium.

Dokładna przyczyna występowania czerniaka u dzieci nie jest znana, jednak dotychczasowe badania ujawniły predyspozycję do wystąpienia tego nowotworu u dzieci:

  • przyjmujących immunosupresję
  • z zaobserwowanymi zaburzeniami odporności
  • ze stwierdzonym siatkówczakiem
  • z zaburzeniami typu skóra pergaminowa oraz zespołem Wernera
  • z obecnymi ogromnymi znamionami melanocytowymi
  • narażonymi na długotrwałe działanie promieniowania UV, choć korelacja tego czynnika z częstością występowania czerniaka jest mniejsza niż u dorosłych
  • z jasną karnacją, tj. 1–3 według Fitzpatricka, rudymi lub blond włosami, niebieskimi oczami oraz piegami
  • ze skłonnością do oparzeń słonecznych
  • z dużą ilością znamion barwnikowych
  • z historią czerniaka w rodzinie.

UWAGA: Badania wykazały, że jeśli doszło do wyleczenia czerniaka w dzieciństwie, to ryzyko nawrotu w późniejszym wieku jest wysokie.

Objawy czerniaka bardzo różnią się u dzieci, co wymaga szczególnie wnikliwej diagnostyki każdego znamienia barwnikowego.

Najczęstsze objawy czerniaka wieku dziecięcego to:

  • swędzący guzek okresowo podkrwawiający
  • zmiana o charakterze brodawki bezbarwnej lub w różowym kolorze
  • brodawka o niecharakterystycznym dla zmiany wirusowej lub alergicznej wyglądzie, szczególnie jeśli jest dużych rozmiarów przekraczających 5 mm
  • Znamię o wyglądzie różniącym się od pozostałych zmian.

Pomimo różnic morfologicznych czerniaków wieku dziecięcego i dorosłych w ocenie klinicznej stosowana jest reguła ABCDEF:

  • A (asymetry) – asymetria w obrębie zmiany
  • B (border) – nieregularne, poszarpane granice zmiany
  • C (color) – zmiana o nieregularnym kolorze, zmiana koloru na ciemniejszy w krótkim czasie
  • D (diameter) – średnica zmiany większa niż 7 mm
  • E (evolution) – rozrost zmiany powierzchniowo lub powyżej poziomu skóry
  • F (feeling) – uczucie dyskomfortu w obrębie zmiany lub wokół niej

W ocenie czerniaka dziecięcego stosowana jest również mniej powszechnie znana skala Glasgow:

  • 1 – powiększanie
  • 2 – zmiana kształtu
  • 3 – zmiana koloru
  • 4 – obecność stanu zapalnego
  • 5 – obecność sączenia, krwawienia ze zmiany lub widoczny strup
  • 6 – zaburzenie czucia (np. świąd i przeczulica)
  • 7 – średnica > 7 mm

Wczesne wykrycie czerniaka przyczynia się do sukcesu terapeutycznego. Niestety, ze względu na różną niż u dorosłych morfologię i objawy kliniczne, poprawna diagnoza jest niezmiernie trudna. W celu potwierdzenia lub wykluczenia nowotworu stosowane są odpowiednie metody diagnostyczne. W przypadku podejrzenia czerniaka ważnym elementem jest poprawnie przeprowadzony wnikliwy wywiad rodzinny w kierunku nowotworów. Bardzo ważnym badaniem wciąż pozostaje dermatoskopia udoskonalona w ostatnich latach o systemy optyczne wysokiej rozdzielczości. Wideodermatoskopia pozwala na dokładne zobrazowanie znamienia barwnikowego i określenie jego morfologii z uwzględnieniem wszystkich cech decydujących o rozpoznaniu czerniaka lub jego wykluczeniu. Oprócz tego obraz jest zapisywany w formacie pozwalającym na wydruk oraz stanowi elektroniczną dokumentację pacjenta. Pozwala to na wykonanie kolejnych zdjęć w odpowiednim odstępie czasu i porównanie obrazu obecnego z obrazem z poprzedniej konsultacji. Wideodermatoskopia pozwoliła zwiększyć czułość diagnostyczną o 30 proc. W badaniu stosuje się w najprostszym ujęciu trzypunktową skalę dermatoskopową: 1 – asymetryczny rozkład struktur w obrębie zmiany (globule barwnikowe, naczynia krwionośne), 2 – atypowa siatka barwnikowa (rozkład barwnika o charakterze nieregularnej siatki barwnikowej przypominającej sieć), 3 – niebiesko-biały welon lub objaw kropli mleka (zmiana w powiększeniu jest przymglona). Czułość tej metody diagnostycznej określa się na około 96,3 proc., a jej swoistość na 94,2 proc. W badaniu dermoskopowym wykorzystywane mogą być również inne mniej powszechne skale: metoda ABCD, analiza wzoru, skala siedmiopunktowa, metoda Menziesa, lub algorytm CASH (color, architecture, symmetry, homogeneity).

W przypadku wątpliwości w ocenie wideodermatoskopowej lekarz wykonuje biopsję zmiany do oceny histopatologicznej. Nie ma praktyki "profilaktycznego" usuwania zmian. Usunięcie ma charakter chirurgiczny i może odbyć się w warunkach gabinetu lekarskiego w znieczuleniu miejscowym, nasiękowym. Wycięcie powinno mieć charakter całkowity, ponieważ ułatwia to prawidłową ocenę zmiany. Margines zdrowej skóry powinien wynosić 1–2 mm i sięgać powierzchni tkanki tłuszczowej podskórnej, rzadko wycięcie sięga głębokości powięzi.

Badanie histopatologiczne obejmuje ocenę makroskopową i mikroskopową.

W ocenie makroskopowej uwzględnia się:

  • wielkość wyciętego fragmentu skóry ze zmianą (3 wymiary)
  • wielkość zmiany (2 wymiary)
  • zabarwienie (jednolite, niejednolite)
  • brzeg zmiany (regularny, nieregularny)
  • guzek (obecny, nieobecny)
  • margines (boczny, w głębi)

Ocena mikroskopowa uwzględnia:

  • Cechy oceniane obowiązkowo:

a. grubość nacieku według Breslowa w mm mierzona od warstwy ziarnistej naskórka lub dna owrzodzenia do najgłębiej naciekających melanocytów

b. obecność lub brak owrzodzenia

c. liczba figur podziału na 1 mm2 (liczba mitoz)

d. obecność regresji

e. obecność lub brak inwazji naczyń chłonnych i krwionośnych

f. obecność lub brak mikroskopowych ognisk satelitarnych

g. margines obwodowy.

  • Cechy oceniane warunkowo:

a. fazy wzrostu

b. głębokość naciekania według Clarka (poziomy I, II, III, IV)

c. podtyp histologiczny [czerniak szerzący się powierzchownie (superficial spreading melanoma – SSM), czerniak powstający w plamie soczewicowatej lub plamie starczej Hutchinsona zwany czerniakiem lentiginalnym (lentigo maligna melanoma – LMM), czerniak guzkowy (nodular melanoma – NM), czerniak odsiebnych części kończyn – podpaznokciowy (acral lentiginous melanoma – ALM), inne typy np. desmoplastyczny]

d. typ komórki (np. wrzecionowata, mała, pleomorficzna)

e. obecność i nasilenie nacieku limfocytarnego

f. obecność lub brak naciekania pni nerwowych.

W przebiegu diagnostyki należy wziąć pod uwagę również inne badania: podstawowe badania krwi (morfologia, próby wątrobowe, aktywność dehydrogenazy mleczanowej – LDH), zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (w projekcji tylno-przedniej i bocznej) oraz ocenę ultrasonograficzną jamy brzusznej i ewentualnie regionalnych węzłów chłonnych. U dzieci z wykrytym czerniakiem dodatkowo wykonuje się klasyczną (CT) i osiową (CAT) tomografię komputerową oraz pozytronową tomografię emisyjną (PET).

W przebiegu diagnostyki dziecka z rozpoznanym czerniakiem stosuje się metody odnoszące się również do dorosłych pacjentów w tym biopsje węzła chłonnego wartowniczego. Jest to niezbędna, minimalnie inwazyjna metoda oceny obecności mikroprzerzutów w węzłach chłonnych. Badanie jest standardem w przypadkach rozpoznania czerniaka u dzieci. Biopsja węzła wartowniczego jest wykonywana z wykorzystaniem limfoscyntygrafii przedoperacyjnej oraz śródoperacyjnej limfoscyntygrafii z wybarwieniem po biopsji wycinającej czerniaka. Biopsja węzła wartowniczego u chorych z rozpoznanym czerniakiem pozwala określić ryzyko rozsiewu nowotworu, pomaga we właściwym określeniu stopnia zaawansowania choroby, zapewnia kontrolę regionalną i umożliwia kwalifikację chorych do badań klinicznych. W przypadku, gdy w biopsji są widoczne komórki nowotworowe, należy wykonać limfadenektomię całkowitą, gdyż obecność nowotworu w pozostałych węzłach chłonnych określa się na około 20–30 proc.

Czerniaki dziecięce rzadko wykazują cechy znacznego zaawansowania ze względu na wczesne wykrycie. Jeśli jednak dochodzi do sytuacji przeoczenia zmiany, np. u nastolatka na skórze owłosionej głowy, określa się czynniki rokownicze. Najważniejszymi są grubość nacieku według skali Breslowa oraz obecność ogniska owrzodzenia w obrębie czerniaka. W tym przypadku powyższe cechy są oceniane jako czynnik rokowniczy w czerniakach ograniczonych do skóry, bez przerzutów.

Kolejnym czynnikiem rokowniczym jest obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, w tym w węźle wartowniczym. Dłuższy czas przeżycia jest obserwowany w przypadku mikroprzerzutów wykrytych w niepowiększonych węzłach chłonnych podczas rutynowego badania w porównaniu z przerzutami wykrytymi w węzłach chłonnych powiększonych, wyczuwalnych w badaniu klinicznym. Znaczenie rokownicze ma również w przypadku przerzutów naciekanie torebki węzła chłonnego przez komórki nowotworowe.

Jeśli dochodzi do wykrycia przerzutów w odległych narządach, to znaczenie ma odległość przerzutów (im dalszy od ogniska pierwotnego tym rokowanie jest gorsze) oraz aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH).

Na podstawie analizy wieloczynnikowej zrewidowano opracowaną wcześniej klasyfikację oceny zaawansowania czerniaka – TNM. Klasyfikacja TNM opiera się na następujących parametrach:

  • – grubość nacieku i obecność owrzodzenia
  • N – liczba węzłów chłonnych z mikro- lub makroprzerzutami
  • – umiejscowienie przerzutów odległych z uwzględnieniem poziomu LDH w surowicy krwi

Leczeniem z wyboru jest obecnie biopsja wycinająca podejrzanego ogniska. Jeśli histopatologicznie zostanie stwierdzony czerniak, to należy wykonać kolejny zabieg doszczętnego wycięcia zmiany z marginesami zdrowej tkanki. Obecnie odchodzi się od marginesu ≥ 3 cm. Wycięcie doszczętne blizny po biopsji wycinającej obejmuje margines: czerniak in situ – margines 5 mm, czerniak o grubości ≤ 2 mm – margines 1 cm, czerniak o nacieku > 2 mm – margines 2 cm.

Usunięcie doszczętne czerniaka o nacieku ≤ 2 mm należy usunąć skórę bez powięzi powierzchownej, natomiast z naciekiem grubszym wycięcie powinno obejmować również powięź. Wyjątek stanowi skóra twarzy, gdzie nie ma powięzi i jednocześnie margines boczny cięcie może być mniejszy niż zalecany powyżej.

W przypadku leczenia chirurgicznego u dzieci należy wykonać limfadenektomię terapeutyczną według wskazań:

  • w spływie pachowym wszystkie węzły chłonne
  • w spływie pachwinowym węzły chłonne okolicy pachwinowo-udowej poniżej więzadła pachwinowego oraz powięzie mięśni uda; węzły chłonne biodrowe wzdłuż naczyń biodrowych; węzły chłonne dołu zasłonowego
  • w spływie szyjnym usuwa się struktury szyi zawierające węzły chłonne powierzchowne oraz głębokie w jednym bloku
  • w niektórych przypadkach zachodzi konieczność usunięcia węzłów chłonnych dołu podkolanowego i łokciowego.

W każdym przypadku nawet najbardziej radykalnej resekcji istnieje ryzyko wznowy w ognisku pierwotnym lub wystąpienia satelitozy oraz przerzutów odległych drogą naczyń limfatycznych. W przypadku wznowy miejscowej metodą z wyboru jest wycięcie radykalne z marginesem zdrowej skóry sięgającym 1–2 cm wraz z powięzią.

W leczeniu uzupełniającym wykonuje się radioterapię, chemioterapię oraz immunoterapię. Interferon α-2b w wysokich dawkach jest stosowany w leczeniu czerniaków w stopniu zaawansowania IIB-III, a interferon α-2b w niskich dawkach w leczeniu chorych w II stopniu zaawansowani. Stosowanie interferonu α-2b w leczeniu czerniaka przełożyło się na poprawę przeżycia 5-letniego o 3–5 proc. Interleukina – 2 oraz szczepionki i leki cytotoksyczne nie mają znaczenia w leczeniu uzupełniającym po resekcji chirurgicznej.

W indywidualnych przypadkach po leczeniu chirurgicznym czerniaków możliwe jest zastosowanie uzupełniającej radioterapii. Leczenie obejmuje hipofrakcjonowanie po 3-8 Gy/frakcję lub frakcjonowanie konwencjonalne w zależności od lokalizacji.

Wskazaniem do uzupełniającej radioterapii po wycięciu guza pierwotnego to:

  • czerniak desmoplastyczny wycięty z wąskimi marginesami
  • dodatnie marginesy chirurgiczne (zwłaszcza po wycięciu wznowy miejscowej)
  • obecność ognisk satelitarnych
  • nasilony neurotropizm, lokalizacja w regionie głowy i szyi
  • stan po wycięciu wznowy miejscowej.

Po limfadenektomii z powodu przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych wskazaniami do uzupełniającej radioterapii są:

  • naciek pozatorebkowy węzła
  • zajęcie ≥4 węzłów chłonnych (stopień IIIC)
  • średnica przerzutu > 3 cm
  • przerzuty w węzłach chłonnych szyi
  • nawrót po resekcji.

Chemioterapia jest stosowana w leczeniu czerniaka u dzieci jako uzupełnienie leczenia chirurgicznego. Niska odpowiedź na tę metodę leczenia (15–20 proc.) sprawia, że stosuję się ją jako leczenie paliatywne.

Do wskazań do chemioterapii należą:

  • nieoperacyjne zmiany w obrębie skóry lub powierzchownych węzłów chłonnych o ograniczonej wielkości guza,
  • pojedyncze, rozsiane zmiany w płucach,
  • przewidywany korzystny wpływ na jakość życia chorego.

Schematy leczenia czerniaka u dzieci:

  • POC – prokarbazyna, winkrystyna, lomustyna
  • DD – dakarbazyna, doksorubicyna
  • BOLD – bleomycyna, winkrystyna, lomustyna, dakarbazyna
  • BELD – bleomycyna, windezyna, lomustyna, dakarbazyna

Obecnie nie ma wytycznych dotyczących prowadzenia obserwacji po leczeniu czerniaka skóry u dzieci. Ze względu na możliwość wznowy nawet po okresie 10 lat obserwację prowadzi się tak długo i często, jak wynika to z pierwotnego stopnia zaawansowania choroby.

Postępowanie rutynowe obejmuje:

  • badania kontrolne co 3–4 miesiące przez pierwsze 2 lata po leczeniu
  • co 6 miesięcy przez kolejne 3 lata po leczeniu.

Badania kliniczne uzupełnia się o konwencjonalne RTG klatki piersiowej, badanie USG jamy brzusznej oraz badanie LDH. CT oraz MRI wykonywane są w przypadku podejrzenia nawrotu w związku z obserwacją objawów klinicznych.                                                                                                      

Okresowe badania dermatoskopowe powinny odbywać się co 3 miesiące i obejmować dokładną ocenę całej skóry ze względu na możliwość rozwoju drugiego niezależnego ogniska czerniaka lub innego nowotworu.

Teraz kiedy przedstawiliśmy czym jest czerniak u dzieci i jak go leczyć chcemy polecić bardzo dobrą Poradnię Onkologii Dziecięcej. Działa ona w Onkolmed Lecznica Onkologiczna w mieście Warszawa w dzielnicy Ursynów